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保險公司業務員，在招攬保險的過程中，一定是保險公司的使用人嗎？

本案的狀況是這樣：
要保人向保險公司投保終身醫療保險後，因罹患直腸癌就醫請求理賠，保險公司以要保人投保時不實告知，依照保險法第64條規定解除契約。

要保人主張他沒有不實告知，而且告知事項的書面是由業務員代填，應類推適用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任的規定，保險業務員的故意或過失，保險公司應與自己的故意或過失，負同一責任。如果在投保時，要保人有告知業務員病況，但業務員認為是小事而沒有填寫告知事項，那麼保險公司就不能以要保人或被保險人故意隱匿或為不實之說明，而主張解除保險契約。（此有最高法院85年度台上字第179號判決意旨可參）

上面這個最高法院的見解，在實務上經常被運用，但在這一件，高等法院的法官卻出現了不同的看法。這就是訴訟門道，如何在法院呈現一個案件的案情，讓法官願意採用少數的見解。

臺灣高等法院 臺南分院 101 年保險上字第 5 號民事判決認為：

１、保險契約為最大誠信契約，為保費公平分擔、契約對價平衡原則，及被保險人最清楚自己的身體健康狀況，若不使要保人及被保險人負擔誠實告知義務，會妨礙保險人對承保危險的估計。

２、保險業務員的職務為招攬保險，並沒有代客戶填寫要保書上詢問事項的義務，如果有代替要保人或被保險人填寫，也是要保人或被保險人的代理人，而且，業務員代填寫完畢後，要保人又已經親自審閱要保書並在上面簽名，就不能說不知道有違反據實說明義務，並因此免除自己依保險法第64條所應負的據實說明義務。

這個案件要保人敗訴後，沒有再上訴最高法院。

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醫療保險中的住院給付，只要主治醫生認為有必要住院就可以嗎？

本件事實真得很簡單，被保險人因病就醫住院三百五十六天，向保險公司請求給付住院日額一百零八萬左右，保險公司拒絕這個請求，理由是：保險契約上，「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，這個說法臺灣高等法院臺南分院101年保險上易字第7號判決可以參考；

另外，被保險人的主治醫師醫詐領勞保及商業保險金，遭檢警偵辦中，且經專業判斷判斷，被保險人沒有急症需要住院手術的必要。也是保險公司抗辯的理由。

臺灣高等法院 臺南分院 104 年保險上易字第 9 號民事判決認為保險公司的抗辯沒有理由。
主要的見解如下：

關於住院的定義，僅約定為「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」者，並未有針對「判斷應否住院治療之醫師或醫院」之條件，施以積極或消極之限制，也沒有就「必須」之內涵，作任何約定，所以，解釋上開文字，就應依照該文字的通常意義而為解釋，所謂「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，自應指實際為被保險人進行診治的主治醫師或醫院依其專業所為診斷被保險人必須接受住院治療為已足。

也就是說，這個案件的法官認為，有關住院的概念，只要主治醫師認為有必要住院就可以滿足，至於在客觀上是否符合醫療常規，是否相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院的必要性，不是在解釋保險契約應該考慮的事。

不過大家要留心，並不是所有的法院判決都採用這麼對被保險人有利的看法，保險公司答辯中有引用其他不同見解，值得關注。

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【劉北元老師．保險判決解析】

被保險人出院所領取的藥物，能否請求住院醫療費用給付？

這個問題幾乎人人都遇到過，看看法官怎麼說。

基本事實：被保險人投保「００還本終身保險契約」及其附約「００住院醫療保險附約」。投保後經長庚醫院診斷罹患糖尿病，須終生注射胰島素，每半年回醫院住院補充儲藥器內的胰島素，因被保險人於住院期間僅使用lpc，其餘79pc係返家後使用為由，所以，保險公司僅表示願從寬認定同意給付出院後14日內所需之耗材費用。

這個案件曾送到評議中心評議，結果認為病患住院期間得取得出院後之用藥量，通常7天，至多不超過14天，慢性疾病亦僅最多取得30天之用藥量，支持保險公司的決定。
但法院作出了不同的判決，讓保險公司敗訴確定。法官的理由寫得很棒，我捨不得用自己的話重寫理由，就摘要一些重點與大家分享：

１．按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意。
次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決同此意旨）

２．保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院院100年度台上字第2026號判決亦同此意旨）

３．所謂住院期間發生之費用，依其文義解釋，固然包含被保險人於住院期間內因接受治療所支出之醫療費用部分，惟是否即包括住院期間所發生之費用，但於出院後始使用或接受之治療行為者，要非無疑。
然考量一般疾病治療依其病程之發展具有持續性，縱使病患出院後，仍可能需以持續服用藥物或他種方式來治療疾病，且由醫療實務可知，病患依主治醫師之指示，住院期間預先支付一定期間藥物費用，於出院後再持續服用，以達住院期間就同一疾病治療之目的情形，並非罕見，再參以當事人投保此類住院醫療保險契約之目的，無非因疾病住院接受治療，且以疾病治癒為其目的，就醫費用支出部分，期待就社會保險未給付之範圍，以該商業保險補足，是由此類保險契約之本質與機能、有利被保險人解釋原則而言，足徵系爭附約所稱住院期間所發生之費用，應包含被保險人出院後所攜出之藥物及其相關費用（如耗材）部分始符醫療行為本質及當事人投保系爭契約之目的。

４．查系爭附約第8條約定所稱「住院期間所發生」之文字，究屬僅限住院期間所支出費用且接受或使用完畢之治療行為，抑或包含出院後始使用消耗部分，如出院後所服用之藥物即為一例，依系爭契約及其附約內容解釋，尚非全然無疑，業如前述，是上訴人主張本條應無疑義，並非可採。
揆諸疾病之治療具有持續不可間斷性，且當事人投保此類住院醫療保險之目的，無非係以治癒疾病為其目的，期許填補社會保險機能之不足處，倘若認上開文字之解釋僅限於住院期間所支出且已為治療部分始在該約款承保範圍，顯有違反保險契約之本質，亦與疾病治療之屬性不符。
再者，傳統疾病受限於治療技術、儀器設備及療效等考量，病患原僅能在醫院內接受治療，但隨醫療技術之精進，部分治療行為亦得於住院期間透過醫師開立處方，並由病患領取藥物或相關耗材，再由其出院返家後自行服用或實行，以達與住院治療疾病之同一目的，倘若將此類情形均一律排除住院期間所發生之費用，亦有違被保險人就此類保險之合理期待。

以上判決的案號為新竹地方法院103年保險簡上字第二號，但因司法院網站將這個判決內容列為不公開，所以無法跟大家分享連結。我所參考的是法源法律網的資訊。

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