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【兒虐悲歌】科學研究：受虐孩童易得阿茲海默症，還會加速免疫系統的老化
　
南投三歲林姓男童，因尿褲子後，被卅七歲林父帶去浴室管教，林父推倒林童致其後腦勺撞牆昏迷，男童21日送醫當晚，因傷重轉往中國醫藥大學附設醫院搶救，不幸的是，4月1日傷重宣告不治。
　　
4月2日，檢察官相驗後下令解剖，法醫指出，林童頭頸、四肢、軀幹等處，佈滿新舊鈍性傷及結痂疤痕，還有頭部硬腦膜下出血、嚴重腦水腫、視網膜出血，顯然長期受虐，南投檢方收押林父後，解剖遺體發現男童長期遭虐打，全身都是新舊傷，林母不僅放任丈夫打孩子，自己也幫忙出主意教訓兒子，檢方訊後認為林母也涉殺人、妨害幼童發育致死及傷害等罪，一併聲押獲准[1]、[2]。
　　
■兒童虐待
兒童虐待（現在世界衛生組織命名為「兒童不當對待」）在全世界都是一個非常重要的議題。廣義來說，兒童虐待主要可以分為四種：身體虐待、疏忽、性虐待及精神虐待。
　　
■兒童虐待防治的困境
這些受到虐待的兒童，很多都有長期身體及心理的後遺症、甚至死亡。儘管如此，在研究及防治上仍有很大的困境。例如：每個醫療人員對於兒童虐待的認識及理解可能不盡相同，導致有些病例無法確診，甚至受虐死亡病童被誤診為其他原因。
　　
政府政策的不完全，致使兒童健康相關資源的投入明顯不足，社工人員嚴重缺乏，對於高風險家庭無法確實追蹤評估，導致同一個受虐兒繼續受傷害、或是同一個家庭有下一個受虐兒出現。
　　
世界衛生組織就公布：有25%的成年人認為他們小時候有受過身體虐待；而且有20%的女性及約7.69%的男性小時候有被性虐待過。此外，也有許多人認為他們兒時有被精神虐待及疏忽，所以兒童虐待遠比一般人想像的還多而且嚴重。
　　
■受虐後產生的後遺症
兒童虐待常常會對兒童及他們的家庭造成長期的傷害及後遺症。如果嬰兒期或學齡前受到虐待，可能會對這些受虐兒的腦神經發展造成很大的影響，導致他們成年後行為、肉體及精神狀態偏差：包括成為兒虐的加害者、罹患憂鬱症、變成菸癮者、肥胖、高風險性行為者、藥物及酒精濫用者等。以上這些行為、精神及肉體的後遺症，又會造成許多疾病，例如心血管問題、癌症、性病、自殺等[3]。
　　
■暴力環境與早衰有關
美國杜克大學(Duke University)基因科學家伊登夏夫(Idan Shalev)發表的研究報告指出，若小時候曾是霸凌受害者，老化的速度會比其他人快，因為他們體內的去氧核糖核酸(Deoxyribonucleic acid, DNA)會受影響[4]。
　　
為了研究暴力經驗與早衰的原因，專家分析細胞染色體末端的端粒結構長度，由許多重複核酸片段所組成的DNA序列；若端粒較長，可避免染色體末端的基因受到破壞，或不小心接上其他染色體或基因序列；如果端粒縮短，便是細胞老化的徵兆。研究人員針對3種主要的暴力行為：家暴、經常性霸凌、成年人施暴虐待，檢視雙胞胎在5歲與10歲時的DNA樣本，並比較他們的端粒長度。
　　
結果顯示，受到持續性暴力傷害的兒童，端粒明顯變短。更令人值得注意的是，曾經面臨各種不同類型暴力的兒童，端粒變短的速度最快。由此可見暴力對孩子的創傷，不僅只於表面，其實是很深遠的。其他的研究結果也顯示，曾受霸凌或其他類型暴力對待的兒童，他們的DNA會受到嚴重破壞。
　　
■兒童時期受虐孩童易得阿茲海默症、也會加速免疫系統的老化
長期受到虐待的兒童，腦部功能運作也會受到影響，而且這些傷害是無法抹滅的，並導致快速老化的風險，甚至增加在65歲以前得到阿茲海默症(Alzheimer)的機率。
　　
研究結果顯示，兒童時期曾遭遇的嚴重壓力，會加速免疫系統的老化。這樣的研究結果明確指出，不論什麼情況下，減少兒童暴露在暴力環境是無比重要的[5]、[6]。
　　
■大家雞婆一點，拿起電話通報！
▶精簡後的通報流程，提供更明確的篩檢指標
中華民國基層醫療協會理事長劉家正表示，通報流程簡化過去複雜的兒虐篩檢表，讓醫生不用再看高達300頁的工作手冊，能在一頁間迅速完成判斷並通報，中華民國基層醫療協會理事詹前俊指出，過去因不好判斷，加上有時通報錯誤就會引來紛爭，因此基層醫師通報意願不高。精簡後的通報流程，提供更明確的篩檢指標，包括體重過輕、沒按時施打預防針、有不正常傷口都在篩檢範圍之中，只要符合其中一項，就有可能是高風險家庭。
　　
在基層醫生未全面加入前，過去往往是等到兒童重傷、奄奄一息送到醫院救治後才會通報，但現在有了診所的加入，將有助於拉起第一道防線。詹前俊表示，簡化後的通報流程有助於降低基層醫生通報時的困難度，當通報意願提高了，也就能將及時拯救更多兒童。未來新北市的1613間診所，都將成為婦幼安全的防護網之一。
　　
新北市長侯友宜表示，社會安全網的建構不能單靠警政單位，還有賴各局處與社會大眾一起協力防治，由下到上一起防止兒虐發生，「大家雞婆一點，拿起電話通報！」侯友宜說[7]。　
　　
　　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎[1] (自由時報)「疼哥哥虐死弟弟 3歲雙胞胎爸媽收押」：https://news.ltn.com.tw/news/society/paper/1442000
　
∎[2] (鏡週刊)「南投3歲雙胞胎兄弟不同命，父母偏愛哥哥竟虐死弟弟」：https://www.mirrormedia.mg/story/20210409soc001/
　
∎[3] 長庚醫訊(第四十二卷第四期)【青少年健康問題面面觀-認識兒童虐待的類型後遺症】
◎林口長庚兒童一般醫學科主治醫師　李恩沛
https://www.cgmh.org.tw/cgmn/category.asp?id_seq=1803009#.YHT_YugzaM8
　
∎[4] Shalev, I. (2012), Early life stress and telomere length: Investigating the connection and possible mechanisms. Bioessays, 34: 943-952. https://doi.org/10.1002/bies.201200084
　
∎[5] (Hello醫師)「小時候被暴力對待～長大可能較早老化」：https://helloyishi.com.tw/parenting/childrens-health/other-child-health-issues/childhood-exposure-to-violence-tied-to-premature-aging/

∎[6] (風傳媒) 「家暴對孩子會有什麼影響？科學研究：受虐孩童易得阿茲海默症，還會引發此後遺症」：https://www.storm.mg/lifestyle/2981299
　
∎[7] (親子天下)【侯友宜呼籲「大家雞婆一點」擴大兒少安全網！新北市1613家診所加入家暴守護網】：https://www.parenting.com.tw/article/5078956
　
　
➤➤照片　
∎(Pixabay)「Child Abuse」：https://pixabay.com/photos/child-abuse-fear-stop-coercion-1152327/
　
∎[7]
疑似家暴/兒虐? 10個簡易就醫篩檢指標
　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽
https://forum.nhri.org.tw/publications/
▶探究弱勢兒少保護個案之風險管理與身心發展：
https://bit.ly/3ddzwYO
▶兒虐議題之教育推廣與提升警政人員專業兒保效能：
https://bit.ly/3dZPJA3
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
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有幾點值得大家思考下

從內文資料分析，小baby有先天性有VSD(ventricular septal defect)，餵奶時面色變紫其實可能有cyanotic heart disease如tetralogy of fallot (TOF)

TOF包括4個元素：VSD、Right ventricular outflow tract obstruction、overriding aorta和right ventricular hypertrophy

在嚴重VSD時情況下，右心室會逐漸變厚，不單止令到肺部血管壓力增加，同時當出現right to left shunt時，便會令小baby的血含氧量變低，因為右心室部分的血液不能經過肺部血管去oxygenate，而是直接shunt去左心室再經大動脈運到身體各處，這叫Eisenmenger syndrome，不過在發達國家如香港，這並不常見。

因為VSD令到更多血液流經肺部和心室，當小baby經過長期的volume overloading便可能會出現心臟衰竭。短期內可以試用藥物控制，但長遠還是要手術修補。
* 小baby可能會同時有右心室厚大(right ventricular hypertrophy)、cyanotic heart disease、肺高血壓(pulmonary hypertension)等問題

當baby出現體重過輕(failure to thrive)、面色變紫(cyanosis)、水腫或呼吸急速困難時，便代表小baby情況其實需要盡快以手術修補VSD或心臟結構異常以改善情況。

以往在初生兒先天性心臟發育不全的患者，有時候會先進行palliative staged surgery，先透過pulmonary artery banding(PAB)減少初期的left to right shunt和過多血液流向肺部(pulmonary over circulation)。不過近年研究發現早期直接primary definitive corrective surgery有更好的效果，但視乎個別情況，如臨床考慮和家屬的想法等，仍有不少病人需要先進行PAB再進行修補手術。

初生兒或兒童外科是非常複雜而且極為專門的專科，本身會去train pediatric surgery的醫生就極少，選擇去做這科的醫生一定都是有熱誠和深愛兒科才會去做，這比成人外科training所需要的成本、心血和時間多很多。

那我們回歸這個併發症：complete heart block

心臟是一個博大精深的器官，一些小小的disruption已經可以影響心臟自動發電心跳的功能。Complete heart block是VSD/TOF repair其中一個罕見的併發症，亦是有文獻documented的。

當然，沒有人會想有併發症，但梅菲定律告訴我們，anything that can happen will happen

不幸地，小baby似乎有complete heart block導致的心跳過低(Bradycardia)的併發症。很多家屬都反射性的想找原因，深信一定有人犯錯才會這樣，其他VSD/TOF repair的baby術後咩事都無，卻只有我的心肝寶貝出事。這種反應是可以理解的，但這是不是代表一定是醫療失誤？還是inadvertent的不幸？這是值得深思的一點

大家都不在手術現場，其實很難評論到底醫生有沒有犯錯、有沒有醫療失誤。目前仍然為口同鼻拗，但如我之前所講，當傳媒大肆報導醫生手術失誤害病人要安裝心臟起博器時，便已經嚴重傷害了醫生的reputation，就算到最後還他清白都好，damage has been done

更加重要的是，如小baby出現complete heart block，是需要治療和安裝永久性心臟起博器以確保心跳速度正常，過久的心跳過慢有導致心臟和器官衰竭的風險。但無奈的是，當家屬不信任醫療團隊時，再正路的醫療意見都不會被接納。

*先天性心臟病非常複雜，同樣是心漏病可以有非常不同的臨床狀況和治療方案。以上為general的分析，並不套用任何病人身上。

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《兒童床邊的經濟學家》的作者是艾蜜莉．奧斯特 (Emily Oster)，育有二子。哈佛大學經濟學博士，布朗大學經濟學教授，曾在2007年受邀到TED演講，作品刊登於《紐約時報》、《華爾街日報》、《富比士》和《君子誌》（Esquire）

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《兒童床邊的經濟學家》書中採取經濟學家的思維，從各國與歷史上所收集起來的資料數據著手，向我們解釋每個建議背後的理由與原因，也提供了許多可參考的依據。當掌握了這些科學證據與決策的思考架構後，就能為全家人做出最適當的決定。而當我們對自己的決定感到滿意，育兒的過程就會變得更快樂、更輕鬆。

本書從產房揭開序幕(新生兒篩檢、嬰兒體重過輕)、第二部分聚焦於早期教養的重大決定(哺乳、自行入睡訓練、工作還是請保母)、第三部分關注的是從嬰兒到幼兒階段的轉變(是否使用3C、如廁訓練)、最後一部分談的父母(伴侶關係的壓力、是否生下一胎)，每個部分皆會大量的提供佐證與數據，讓我們清楚的知道各個地方是怎麼處理這些狀況的。
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