《狗貓輸血在做什麼、要注意什麼》
當發現狗貓病懨懨的,感覺特別虛弱,牙齦顏色顯得蒼白,又或者說不上哪裡怪,但是帶到醫院抽血檢查發現,糟了!紅血球數量、紅血球濃度(血溶比 PCV)數值太低,已經達到嚴重貧血的階段,這時候獸醫師就會建議儘快輸血,才能夠挽救動物的生命。
輸血是一種救命的手段,嚴格來說算不上治療,只用來爭取更多時間去找出究竟是什麼原因導致這麼嚴重的貧血,接著才能談怎麼去治療疾病。
確切輸血的時間點,要看血球減少的速度快或慢(急性或慢性),但是一般來說,如果狗的紅血球濃度PCV 已經低於12~15%、貓PCV低於10~12% 就需要立即輸血。
貓紅血球的分類和人類比較像,分為A、B和AB型。台灣的貓咪大多為A型,B型較少,偶而還會有AB型貓的出現。A型貓血中會有B型抗體,B型貓血中會有A型抗體,也就是異體抗體(alloantibody),當貓輸入不同血型的時候,會立即產生嚴重的免疫反應。
和人的血型不同,狗的血型以紅血球表面抗原來區分(狗紅血球表面抗原,簡稱DEA, Dog Erythrocyte Antigen)。狗的紅血球上的表面抗原很多,目前已知 DEA1(-)、1.1、1.2、3、4、5、6、7、8⋯⋯等型和Dal,這些血型都還只是冰山一角,真正狗血型共有多少種類至今還沒確立。其中血球表面若是有DEA1抗原,輸錯血引起的免疫反應最強烈,所以狗的血型卡最重要的功能是區分出DEA1陽性犬和陰性犬。
和貓不同的是,在狗的血液中,少有異體抗體(alloantibody),狗第一次輸血後大約3-7天才產生alloantibody,因此輸入不同血型的血液時,第一時間產生不良輸血反應較少,但也不是完全沒有。不過因為狗紅血球表面抗原非常多種,為了避免產生抗體後,造成之後再次輸血困難,也就是說,狗輸血前最終還是必須透過交叉配對試驗,才能找出適合輸的血。
為什麼輸血必須找到合適的血液才可以進行?因為捐血者的血液輸進貧血動物體內,如果二者之間有異,就會誘發一些不正常的免疫反應,身體會辨識出這些外來的血球,並破壞他們,也就是產生急性溶血的現象。
為了避免血液不合適,輸血前驗過犬貓的血型後,第二步需要交叉配對試驗 (cross matching)再一次仔細確認是否安全。交叉配對試驗的方法是把受血動物和捐血動物的血球、血漿在控溫狀態下混合後,等待一段時間,去觀察是不是有凝集的不良狀況。這會需要花上一點時間,當確認配對成功,第三步才是真正去採集捐血動物的血。這是為什麼當主人急忙想幫狗貓取得血液救命時,都必須要在血液中心等一段時間,為的是更加小心的確認血液的合適性。
做完測試,找到適合的血液後,整個輸血過程,包含輸血後,都要持續追蹤動物的體溫、呼吸、心跳、血壓、黏膜和皮膚的顏色、以及尿的色澤。如果發覺有異,輸血速度就必須要調降、甚至停止,以免不良反應發生。
輸血是一種救命的手段,但輸血還是會有一些風險,我們必須精確比對,盡可能避免血液的不合適造成的急性溶血反應。
過去狗貓需要輸血的時候,通常只能靠家長們和醫院努力徵求、篩選健康犬貓幫忙捐血,要是不順利,會延誤病況,造成令人心碎的後果。現在有了犬貓血庫的建立,幫助許多貓狗可以盡快取得適合的血液,搶下黃金治療時間。有些血庫除了提供全血,還有一些其他的血液製品,例如濃縮紅血球(pRBC)、新鮮冷凍血漿(FFP)、冷凍血漿(FP)等,也讓獸醫師們有了更多治療病患的選擇性。
希望大家能更了解犬貓輸血時為什麼需要花時間等待採血,以及輸血過程中需要特別注意的事項。以下簡單的插圖,讓大家更清楚輸血時候的處理流程。
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口服抗凝藥vitamin K antagonist:Coumarin (Warfarin)
Coumarin(Warfarin) 類:是一種Vitamin K拮抗劑(VKA, Vitamin K Antagonist)
Coumadin®可邁丁錠(Warfarin):為coumarin(香豆醇)衍生物,早期作為滅鼠藥。
Warfarin競爭性的作用於 vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1, 維生素 K 環氧化物還原酵素),阻斷氧化型 (無活性)的vitamin K轉成還原型 (有活性)的 vitamin K,而活性型的 vitamin K參與了凝血因子 (coagulation factors) II (減少 prothrombin 凝血酶原產生), VII, IX, X的作用。可監測 PT (prothrombin time 凝血酶原時間)、INR (international normalized ratio 國際標準化比值)。
Warfarin 抑制了凝血因子 II, VII, IX, X,達到抗凝血作用。
Warfarin 經過肝臟的Cytochrome C-450 system代謝。
因此肝病及喝酒變會改變Warfarin的半衰期。
急性喝酒會減少Warfarin代謝,而慢性酗酒的人會延長Warfarin代謝。
本藥在體內才具有療效,又易與血中白蛋白結合,有蓄積在體內之現象。
Warfarin用藥監測
Warafrin半衰期約為36-42小時,藥效最高峰在36-72小時。停藥之後,藥效仍可持續2-5天。使用過量會產生出血,所以服藥期間須監測凝血酶(Prothrombin Time; PT)以調整劑量。
劑量及監測:以5mg/day開始。下來的5-7天需檢測INR值,位於2.0-3.0.之間來調整劑量。穩定1-2星期後,可以2-4星期檢測一次。
臨床用途:預防和治療各種血栓,肺栓塞、腦血管栓塞、下肢靜脈曲張及長期臥床之病人。
注意事項:
Warfarin會通過胎盤導致畸胎,可改用Heparin /LWVH。
Warfarin和其他藥物交互作用:
抑制代謝:INR上升:Acetaminophen, Allopurinol, Azole (imidazoles, triazoles), Macrolides, Fluroquinolones, SSRIs, Statins, Metronidazole, Amiodarone, Cimetidine
誘導代謝:INR下降:Carbamazepine, Griseofulvin, Phenytoin, Primidone, Rifampin
增加出血的危險:人蔘脂類"活血"的中藥也會增加Warfarin出血的危險。
Warfarin和其他食物交互作用:
避免攝取過多維生素K的食物:酪梨、木瓜、綠色奇異果。
勿食:納豆、大豆卵磷脂。人參、西洋參、花旗參、高麗參、東洋參、吉林參、紅棗、貫葉連翹
(金絲桃草)。靈芝、丹參、大蒜丸、當歸、含有當歸的補品(如八珍湯、十全大補湯、芎歸膠艾湯、薑母鴨、當歸鴨、羊肉爐、藥燉排骨)、川芎、地黃、白芍、牛膝、白芷、銀杏(白果)、銀菊、枸杞、南非釣麻、葫蘆巴、黃耆、甘菊、四物湯(其中含當歸、川芎、地黃)。
Warfarin中毒之治療
凝固固障(Coagulopathy)的INR >1.4;
Warfarin中毒的INR >3.0-3.5
急性中毒:每12-24小時測INR;如果36小時後,INR正常且無出血現象,代表無Warfarin中毒,不必再繼續測INR。
INR升高,沒有出血現象,不需要vitamin K。
INR > 10,或有出血現象,給予vitamin K。
沒有必要給予預防性的vitamin K。(Warfarin的作用時間比vitamin K長)
*無出血現象,不要給予FFP(Fresh Frozen Plasma,新鮮冷凍血漿)或 PCC(Prothrombin Complex Concentrate,凝血酶原複合濃縮液)
Warfarin中毒合併嚴重出血之處置
給予PCC;無PCC時,給予FFP。
Vitamin K10mg IV
給予止血劑Tranexamic acid
當 INR 過高,或出現大出血,給予vitamin K 通常6-12小時內 INR 會下降。如果6-8小時後再次 follow INR 沒有改善,可以再次給予vitamin K, 每次劑量可以給10 mg. 如果是某些需維持INR 高的疾病,可以給予低劑量vitamin K 1~2.5mg。非緊急狀況可以口服給予 vitamin K, vitamin K 如果情況允許,盡量口服或皮下注射,靜脈注射即使已經充分稀釋、緩慢注射,仍可能引起過敏性休克。(*http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html)
PCC(Prothrombin Complex Concentrate)
*PCC有0.9%引起血栓栓塞。
*顱內出血時可給予FFP,15-30 ml/kg可以回復30-50%的基本凝血功能。
* Vit K需要4~8小時才能逆轉warfarin作用,FFP比較快,要20~25分鐘. 而PCC 比FFP快四五倍的速度.
*PCC主要成份是vitamin K依賴之凝血因子。
*4-factor PCC:是含有四種凝血因子I, VII, IX, and X及蛋白質S, and C的PCC
*3-factor PCC: 是含有四種凝血因子I, IX, and X及蛋白質S, and C,及很少量的factor VII的PCC,
* PCC 適應症:主要用於藥物引起INR過高造成大出血(生命危急)。多數是腸胃道和顱內出血。因濃度較高,用量比FFP少很多,可避免體液過量。另外,FFP內含有抗體,可能引起急性肺損傷。PCC在製造過程已經移除抗體,PCC製造過程有做病毒去活化處理,而FFP沒有(僅做篩檢).
*PCC使用量:1–2 ml/kg。可以回復50-100%的基本凝血功能。
*PCC在台灣有醫院進德國的Behring GmbH Beriplex®
Beriplex適應症:
1、治療及手術前後期間預防因後天性缺乏凝血酶原複合凝血因子,如因接受維生素K 拮抗劑治療造成之缺乏或維生素K拮抗劑過量,且須快速校正缺乏量時之出血。
2、治療及手術前後期間預防因先天性缺乏任一種維生素K 依賴型凝血因子的情況下,且無法供應純化之特定凝血因子濃縮製劑時之出血。
Ref:
Chap. 3: Vitamin K antagonists
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-9780198784906ㄝApril 23, 2020ㄝESC CardioMed (3 edn)
DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603
http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html
#INR #Warfarin #Coumadin #PCC
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冷凍血漿 在 臨床筆記 Facebook 的最佳貼文
#teaching #hd
葉克膜(ECMO)是一種血液淨化治療,也是一種體外循環心肺支持系統,使用在大部份醫療方法皆無效的重度心肺衰竭。但是葉克膜只能向上帝爭取一點時間(大約數週),並不能治療疾病本身,因此「葉醫師」經常會面對無效醫療的倫理問題。
當「何醫師」執行血液透析(HD)時,病人的血液流經一個透析器(半透膜),經由擴散作用來排除小分子量的溶質到透析液,稱為「透析」。再經由膜上壓形成的超過濾(UF)來排水和少量的尿毒素(稱為「溶質牽引」)。比較少用的腹膜透析(PD)也是利用擴散作用來排除小分子量的溶質到透析液,並利用滲透作用來排水和少量的尿毒素。
(腎臟是用血壓把血漿裡的小分子量溶質 UF《稱為腎絲球超過濾 GFR》到鮑氏囊,再經由腎小管的吸收與分泌形成尿液,排出水分與溶質)。
「尿毒素」是尿毒症(急性或慢性,慢性又稱為「末期腎病」)病人體內堆積的有害溶質(大、中、小分子)。雖然有人認為它是尿素,而且用尿素來當成透析的指標,但是它仍然只是一個替代終點而已,並不是「尿毒素」本身。可惜的是經過「何醫師」數十年下來日以繼夜的研究,仍然不知道它(或「它們」)到底是什麼。
血漿分離術是將病人的血液經過血漿分離器,將血液中有害的成分(例如:抗體)過濾出去。過濾後可以輸注健康人的新鮮冷凍血漿(血漿置換術,PE),也可將病患本人濾過後的血漿輸回病人體內並輸注白蛋白(雙重過濾血漿分離術,DFPP),一般每次交換大約 1–1.5 倍的血漿體積。
聖杯能淨化心靈和血液:「葉醫師」的聖杯是尋找有效和無效醫療之間的那一條線,「何醫師」的聖杯是尋找「尿毒素」。只有靠著信心的步伐才能跨過試煉之路,只有擁有純潔之心的人才能找到聖杯。
「葉醫師」和「何醫師」的聖杯
https://link.medium.com/GY8obhMmxab
冷凍血漿 在 Q1267:有關新鮮冷凍血漿(FFP)之敘述,下列何者錯誤?... 的推薦與評價
(A)要保存在1~6℃環境中(B)給缺乏凝血因子者輸注(C)在解凍24小時內使用(D)輸注前要檢測ABO之相容性A1267:答案A、C 新鮮冷凍血漿(fresh frozen plasma) 主要成份:血漿120. ... <看更多>