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【👃鼻咽癌病患就怕吞嚥障礙 專家4大要點：順順吞不卡喉】
鼻咽癌患者接受放射治療及化學治療後，可能導致頸部、口腔、舌頭、咽喉部軟組織纖維化，引起嚴重程度不等的頸部僵硬、牙關緊閉以及吞嚥障礙。
其中，吞嚥障礙若未處理得當，將可能因食物殘渣掉進呼吸道，引發吸入性肺炎。4大解方，來進行吞嚥復健，解決鼻咽癌治療後留下的後遺症！
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台大毒物所姜至剛教授
主張禁用巴拉刈
毒物專業機轉的說明
禁用巴拉刈，許一個未來！
姜至剛
台大毒理學研究所教授/
台大醫院腎臟科、血液淨化科主治醫師
台灣腎臟醫學會 食藥暨毒物安全委員會 主委
（本文發表於2017年7月「景福醫訊」第34卷第7期）
農委會主委林聰賢曾於2017年5月12日表示，最慢將於今年7月禁用劇毒農藥巴拉刈，好減少該農藥被不當使用作為自殺工具的作法。消息一出，自是正反雙方褒貶不一。
看到這則新聞報導時，我的腦海浮現十幾年前的一個夜晚，那位由女友陪伴前來就醫的二十幾歲年輕人。我的印象非常深刻，他的意識相當清楚，護士探詢病症，只強調喉嚨很痛、非常不舒服，說話間嘴巴還透出一股刺鼻的氣味。原來，女友與他鬧分手，盛怒之下抓起預先準備的農藥灌到嘴裡，幾分鐘之內喉嚨劇痛難忍，女友立即押著他前來就醫。
我們依據他口腔的潰爛、灼傷以及身體檢驗，逐步判斷他喝的農藥應該是巴拉刈。當時我與護士面面相覷，雖然那位年輕人反覆強調「只是半瓶養樂多的量」，我們知道死神已吹響他的進攻號角，我們必須與時間賽跑、跟死神搶人；即使我們心裡明白，在巴拉刈之前，醫師的手術刀無論如何，也敵不過死神的鐮刀。我們為他進行相關治療，打點滴、活性炭洗胃、血液灌注治療等，在24小時內他的呼吸越來越急促，但我們甚至無法為他供氧，因為這只會加速他肺部的惡化。「又一個年輕的生命即將殞落，因為一時情緒衝動，因為～巴拉刈」，當時、我心裡這樣想著。
我始終記得：那位二十幾歲的年輕人，聲嘶力竭的吶喊「我不想死」、「我只是想嚇嚇我女朋友」，他的女朋友更是哭到崩潰，一直苦苦哀求我們「求求你們救救他吧」、「只要能救回來，我馬上就跟他結婚」。但是，面對巴拉刈，我們又能做些什麼呢？那可是巴拉刈啊！醫療團隊的人能做得實在有限，我們只能盡量讓他感覺舒服一點。二日內，那位年輕人終是應了死神的召喚，更殘酷的是：他始終意識清楚，清楚感受自己即將離世，並一分一秒地倒數、能感受到身體某個部位的苦痛與不舒服，伴隨自己的懊惱悔恨與女友的無奈不捨，不甘心的過世了。
說回最近鬧得沸沸揚揚的「巴拉刈禁用」，主要目的就是在於防止自殺—不管是出於誤用或一時衝動使用。我們知道，每100名企圖自殺者，在追蹤1年後僅有2個人再次自殺而身亡；這說明一件事，大部分自殺者只是一時衝動，「一心求死」的人可謂鳳毛麟角。但是以上的樂觀數據，並不包含使用巴拉刈自殺者，也就是說企圖自殺者如果選擇巴拉刈作為工具，他將失去統計上高達9成存活率的初次尋死機會，即使以已故俠醫林杰樑教授提倡的「複合式脈衝式治療」，死亡率仍然超過5成。這些不幸都是來自於巴拉刈致命的作用機轉～耗損NADPH的同時生成大量自由基，器官組織傷害無處不在。
也就是說，當巴拉刈經口服進入人體內後，雖然90%直接經由糞便排出，但經由腸胃道吸收的10%卻能快速經由血液循環分布全身各器官，由於其結構具有極高的水溶性並帶2個正價離子，會經由細胞膜上轉運蛋白（Transporter）帶進細胞質中，在細胞內氧化NADPH並接收其電子，產生的還原態巴拉刈將電子轉傳給氧原子產生超氧自由基（superoxide radical, •O2—），超氧自由基在超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）的催化下結合氫原子形成毒性更強的過氧化氫（Hydrogen Peroxide, H2O2），過氧化氫在鐵離子的催化下會繼續轉變成破壞力最強的氫氧自由基（Hydroxyl Radicals, •OH），攻擊細胞內DNA、蛋白質以及磷脂質，造成無法逆轉的細胞傷害。回覆氧化態的巴拉刈又可自NADPH接收電子，持續進行氧化還原循環（Redox Cycle）產生更多的自由基（如圖）。此外，NADPH是細胞內重要的還原劑，巴拉刈持續耗損NADPH會造成體內脂肪合成、膽固醇合成、以及脂肪酸鍊延長等重要的生物合成反應無法進行。苦主即使僥倖存活，它也會留下嚴重的肺部纖維化等後遺症，這種病痛將會糾纏終生。
雖然，巴拉刈對我們人類而言是劇毒農藥，但另一方面它卻是便宜又好用、對環境相對友善的落葉劑，因作為除草劑在噴灑後會被植物葉片吸收，產生自由基破壞光合作用和細胞膜，造成水分逸散，導致葉子快速乾燥使植株死亡。因此農民朋友離不開它，甚至近日已有囤積的消息傳出，可見巴拉刈禁用在短時間內勢必對農業發展形成一定障礙。
儘管如此，以醫師的觀點來說，我們仍贊成禁用巴拉刈，因為它會讓很多一時衝動的人「沒有回頭路」，被迫在意識清楚的情況下，面對自己生命一點一滴的流失，世間最殘酷者，莫過於斯。在人命關天、生命無價的前提下，值得我們採取諸多措施去捍衛生命的美好，包括—禁用巴拉刈。雖然有人說，想自殺的人不會因為政府禁用巴拉刈就沒辦法自殺了，還是會另外找到他的方法，這點我不否認！但我們必須正視巴拉刈極高的致死率以及多數人只是一時衝動並非一心求死的情況；另外，巴拉刈致死對於醫護人員心理的打擊，還有醫療資源的投入，這些都是無形的成本，也是我們應該嚴肅以對的問題。醫者見此殘酷事實，即使鐵石心腸也難放不下，唯一解決方法，還是只有禁了它吧～巴拉刈！
當然，這並不是說我們就要因此犧牲農業發展，或提高農民成本。科技進步一日千里，巴拉刈問世已有數十年之久，有無可能正因為它「好用便宜」銷路好，降低農藥廠商研發替代性產品的意願，導致更好的、對人體傷害更小的新農藥遲遲沒人研發或無法上市，這難道不是一種「惡性循環」嗎？正因為巴拉刈禁用勢在必行，政府更應該鼓勵研發其他可替代性的用藥，輔導農民改用其他農藥；唯有如此，才能在減少農民反對聲浪的情形下，達到降低自殺的政策目的，並兼顧農業發展與環境保護，許我們一個美好的未來！
註1：作者係母校毒理學研究所2006年畢業
註2：本文發表於2017年7月「景福醫訊」第34卷第7期
【 The Nerdy Nurse】 生病看醫師，用藥問藥師！
台灣常見急性毒藥物中毒
1. 殺虫劑類
(1) Organophosphate有機磷中毒（如美文松、大滅松）
有機磷抑制Acetyl cholinesterase，造成acetylcholine過量，其主要症狀可分muscarinic effect，有所謂DUMBELS：腹瀉Defecation or diarrhea，頻尿Urination，瞳孔收縮Miosis，心跳慢Bradycardia，氣管收縮Bronchospasm，嘔吐Emesis，流淚Lacrimation，流口水Salivation及Nicotinic effect表現為muscle weakness, fasciculation,心博過速及高血壓，另外含有不安，意識混亂，等CNS症狀。。
治療以Atropine拮抗muscarinic effect劑量每次1~2 mg IV，依據病人症狀調整給藥時間間隔之長短，務必使病人分泌物減少，肺部囉音消失，此外有些病人可能會intermediate syndrome（如大滅松、陶斯松中毒或delay neuropathy（如美文松中毒）PAM（pralidoxime）之使用，對於病人意識及muscle weakness有所幫助，但其使用愈早愈好，一般使用為1~2 gm，每4小時靜脈慢注射給予，使用2~5天。
(2) Carbamate中毒：如拜貢、好年冬類
Carbamate也是Cholinesterase inhibitor，但其結合為可恢復的reversible，但是PAM不宜使用，其餘處理原則同有機磷。
(3) Pyrethrine中毒:如百滅寧類
除蟲菊精是較安全的殺蟲劑，中毒表現為噁心、嘔吐或呼吸道症狀，治療以支持療法為主，不須催吐、洗胃，但要注意有些工廠除蟲菊精產品內容物仍為有機磷內農藥。
2. 除草劑類
(1) 巴拉圭 Paraquat中毒 如克蕪蹤、速草淨等24%除草劑
巴拉刈主要藉由過氧根離子的形成，造成lipid peroxidation而細胞死亡，死亡率高達60-70%。臨床上可見口腔黏膜潰瘍、噁心、嘔吐、腎小管壞死、肝細胞毒性及膽汁滯留，猛暴性中毒者在數天內因多重器官衰竭而死亡。嚴重中毒到中度中毒者而致死的原因, 常是大量的free radical造成肺組織的破壞及肺纖維化(pulmonary fibrosis), 病患在2-3週會缺氧而死亡。。
一般診斷上並不困難，急診實驗室使用sodium dithionite加入尿液，若呈藍色反應，即表示有巴拉刈中毒。治療上以洗胃，活性碳治療，Cyclophosphamide加上methylprednisolone的pulse therapy，合併hemoperfusion是目前最有效去除paraquate之方法，儘量應在中毒6小時“Golden hours”內執行。
(2) Glyphosate中毒：如年年春
年年春為醣磷類(glyphosate 除草劑，全世界以台灣使用最多，毒性及死亡率均低，處理原因為支持性療法，尤其對嘔吐、腹瀉，病人須注意水分及電解質之補充
3. 殺鼠劑中毒：
殺鼠劑種類相當多，一般少見的是磷化鋅毒餌及vacor毒餌，處理上除了洗胃、催吐、活性碳外，前者可用硫酸銅，或過錳酸鉀洗胃，後者可給予Nicotinamide注射，而急診室比較常見的殺鼠劑中毒是coumarin derivatives類毒餌，如滅鼠靈、獵鼠、得伐鼠.治療可給予vitamine K1肌肉注射小孩1~5 mg，大人10~50 mg之後再給予50~100 mg，隨時檢查prothrombin time，少數嚴重病患可給予新鮮冷凍血漿。
4. 鋰鹽Lithium中毒
鋰鹽常用來治療躁鬱症，治療劑量在0.4 ~ 1.3 mEg/L。中毒時常表現表情呆滯、反應遲鈍、肌肉僵硬、步態不穩、噁心、嘔吐，嚴重中毒會意識不清，delirium、seizure、休克、心律不整，處理上首先gastric emptying洗胃，活性碳不易吸附鋰鹽，但仍建議使用，osmotic diuresis可增加排除，但若GFR正常則效果有限，對於血鋰＞4 mEq/L即使沒有症狀或血鋰 2~4 mEq/L而症狀嚴重，應馬上血液透析(HD)，且透析時間要6~8小時，且鋰濃度在透析後有沒有反彈情形。
5. 毛地黃digoxin中毒
Digoxin主要抑制Na-K-ATPase，急性中毒常造成高血鉀症，嘔吐及心律不整sinus或atrioventricular block；而慢性中毒病人因常伴隨利尿劑之使用，鉀離子常較低。臨床表現為visual disturbance， weakness，及各種心率不整.診斷常靠病史加上血中濃度，而serum potassium > 5.5 meq/L常表示severe intoxication，治療上可給予催吐、洗胃，但須注意可能引起vagal stimulation而加重Bradycardin及Heart block. 而因Vd很大血液透析(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)無效，Digoxin specific antibody由於價格昂貴及有效期短，國內並沒有儲備，治療以支持療法為主
6. Theophylline中毒中毒中毒Theophylline中毒中毒Theophylline中毒
Theophylline氣喘治療劑為phosphodiesterase inhibitor，可增加胞內CAMP。而其中毒機轉未明，急性中毒常造成vomiting，tremor，anxiety，及tachycardia。而seizure常發生於血中濃度> 100 mg/L時，慢性中毒轉少vomiting；seizure常於血中濃度40~60 mg/L就可發生，治療上可催吐、洗胃及repeat活性碳給予，seizure或血中濃度>100 mg/L時可用血液透析(HD)及血液灌洗(HP)
7. 安眠鎮定藥品中毒
(1) Benzodiazepines
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Benzodiazepines種類相同的，potency及duration of effect也不相同。其作用機轉與GABA receptor調利有關。中毒時很少致命，除非靜脈注射或與酒Alcohol，Barbiturate併用。一般而言，Toxic-Therapeutic ratio相當高，但對於COPD病人有可能很低的劑量就會導致Respiratory arrest，臨床表現以lethargy，slurred speech，ataxia，coma為主。診斷常靠病史，處理上可以催吐、洗胃，及活性碳給予，但超短效類藥品不須催吐、洗胃（如Triazolam） Flumazenil可用來診斷Benzodiazepines中毒，並成reverse其coma effect，但有seizure病人及合併TCA antidepressant中毒不要給予.
(2) Barbiturates巴比鹽類，含紅中、白板等
Barbiturates由於其low Toxin-Therapeutic ratio，只被用於seizure disorder或麻醉之誘導，中毒時會表現出lethargy, slurred speech, nystagmus, ataxia．嚴重時會造成coma、低血壓、呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃及活性碳給予，此外可鹼化尿液加速藥物排除，嚴重病人可以用血液灌洗(HP)(HP)(HP)(HP)治療及支持性治療。
8.抗癲癇藥物中毒
(1)Dilantin中毒
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Dilantin藉由抑制細胞膜上離子之流動而達到神經細胞膜的穩定作用，此外在抗心率不整方面dilantin屬於class Ia，一般而言，血中濃度>20 mg/L時常會有Nystagmus，＞30 mg/L會有ataxia > 40 mg/L病人會昏睡，但病人與病人間有很大的差異，臨床上Amiodarone，isoniazid，cimetidine會增dilantin的血中濃度，而Folic acid，rifampin，Carbemozepine會降低其濃度處理上對清醒病人可給予催吐、洗胃及活性炭，病人發生seizure時須考慮是否併有其他藥物中毒，Repeat-dose activated charcoal可加速dilantin排除。Forced diuresis, 血液透析(HD)及血液灌洗(HP)作用不大。
(2) Carbamazepine ( tegretol)
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Carbamazepine常被用於治療三叉神經痛及顛痛。其結構類似imipramine可引起anti-cholinergic effect，Ataxia, nystagmus，mydriasis，opthalmoplegia更厲害的中毒可以引起seizure，hyperthermia及呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃、活性碳，repeat dose activated charcoal可增加50% clearance對於status epilepticus及cardiotexicity可用血液灌洗(HP)治療。
9.TCA 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒
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TCA藉由抑制presynaptic nerve terminal neurotransmitter之receptacle及抑制muscarinic H1及Alpha-1 adrenergic receptor 造成其藥理作用，處理上由於anti cholinergic effect造成gastric emptying減緩，洗胃是必要的，而催吐由於病人常很快的發生seizure或意識變化，故不建議使用。Repeat dose activated charcoal可加速排除，此外alkalinization用sodium bicarbonate 1 mEq/Kg使serum pH 7.45 ~ 7.55。而下列藥品應避免使用：Physostigmine，beta-blocker，verapamil及Ja之antiarrhythmics。病患中毒第二天以後，常死之致命性的心室性心率不整。Forced diuresis及血液透析(HD)均無效，有少數用血液灌洗(HP)成功的病例報告。
10. 安非他命中毒(amphetamine)
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Amphetamine常被用來治療nacrolepsy及attention deficit disorder，而被當毒品濫用或用來減肥情形相當嚴重，中毒時病人會表現出euphoria、多話、不安、抽搐或昏迷，死亡原因常為腦出血或rhabdomyolysis造成腎衰竭，處理可以洗胃，但易造成seizure，不可催吐，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)效果有所爭論。
11.鴉片類中毒(Opioid)
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Opioid種類相當多，morphine常用來止痛，而heroin則常被用來當毒品濫用。在台灣尤其上4號海洛因最為流行。臨床上常造成呼吸抑制及意識不清及瞳孔縮小而死亡。但須注意acidosis及hypoxia時pupil可能會擴大，處理上給Naloxone 0.4~2 mg IV可重複投與達10 mg，此外可給予活性碳。意識不清時不可催吐及洗胃，若有急性肺水腫，宜以Naloxone及高濃度氧氣加以治療，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。
12.乙醇酒精中毒(Ethanol)
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酒精中毒為常見之藥物中毒，急性中毒，常造成euphoria、步態不穩、nystagmus、行為錯亂、低血醣；重度中毒可造成呼吸停止、rhabdomyolysis及低血壓；慢性中毒造成肝硬化、消化道出血Ketoacidosis及Wernicke encephalpathy、Alcohol withdrawal會造成Tremor、Anxiety，甚至delirium tremens。一般而言，血中濃度＞100 mg/UL會表現出ataxia，200 mg/dL則為drowsy及confused。 >400 mg/dL會呼吸抑制、死亡。
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Blood level = 4.3 ×(measured osmolality calculated osmolality) mg/dl治療，可給予50ml 50% dextrose及100 mg thiamine，不須催吐、洗胃或給活性碳，血液透析(HD)可加速酒精排除，但很少使用。
13.甲醇假酒中毒(Methanol)
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甲醇常用於溶劑、清潔劑中,也常被用來製作假酒。急性中毒常表現為醉酒狀，6~30小時間有一段無症狀期，接下來就是vertigo、vomiting blurred vision及代謝性酸中毒，造成之Kussmaul respiration，厲害時可導致blindness及死亡。診斷上不明原因之high anion gap，high osmo gap metabolic acidosis都須考慮到Methanol中毒之可能甲醇本身毒性很小，但經由alcohol dehydrogenase之代謝產物含有毒性，故治療上以乙醇拮抗競爭alcohol dehydrogenase，乙醇之loading dose為0.6 gm/Kg maintenance dose 無酒癮者66 mg/kg/hr；有酒癮者154 mg/kg/hr；若以95%乙醇治療，一般而言，
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loading dose (ml) = 病人體重（公斤）× 0.8
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maintenance dose ml/hr = 病人體重（公斤）× 0.16
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此外除乙醇外也可使用4-methylpyrazole，另外可給Bicarbonate 1~2 mEq/Kg使甲醇代謝產物 Formic acid保持離子態，避免其進入CNS，當病人有厲害的代謝性酸中毒及甲醇濃度＞50 mg/dl或有視力障礙，意識變化可使用HD。血液透析時血中乙醇會被透析出去，須追加乙醇102~128 mg/kg/hr，血液透析治療後，宜再檢測甲醇濃度，如果仍大於50 mg/dl ，則須再次的血液透析治療。
14.普拿疼止痛劑中毒(Acetaminophen)
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Acetaminophen經由cytochrome P450 mix oxidase system代謝後之產物有肝毒性、當小孩口服>140 mg/kg 或成人> 6 g時，會有delay toxicity。臨床上急性中毒噁心、嘔吐外，並無特別症狀。24-48小時後可能會PT prolong，GOT GPT上升，肝衰竭、肝昏迷，急性腎衰竭也可能跟著出現，死亡不少見。可口服acetylcysteine解毒劑70 mg/kg每4小時一次，共可給予17個劑量，儘量於中毒16小時內開始給予。
15.一氧化碳瓦斯中毒
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一氧化碳中毒，常發生於火場傷患或瓦斯中毒病人，由於CO比O2結合血紅素之能力強200倍，一氧化碳中毒會造成tissue hypoxia，臨床上病人會噁心、嘔吐，嚴重時可造成ataxia、抽筋、昏迷、甚至死亡。診斷用的cherry-red skin並不常見，中毒嚴重度和HbCO%有關，ABG, PaO2通常是正常的，HbCO > 25%，或心臟血管疾患 HbCO>15%，懷孕婦女 HbCO＞10%以上須住院，治療上可給予100% O2，若有高壓艙氧氣設備，可給3大氣壓100% O2 1小時。
16.樟腦油中毒(Camphor)
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樟腦油常被用於局部止癢、止痛，中毒多發生於自殺或誤食，急性中毒症狀常發生於5至30分鐘內。表現為口腔之灼熱感、噁心、嘔吐，嚴重的中毒可導敔ataxia，seizure，急性呼吸衰竭、休克都會出現，治療上應儘速洗胃，給予charcoal，不可催吐，病患往往只須要支持性療法即可康復；血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。
台灣常見急性毒藥物中毒的介紹及處理
長庚臨床毒物科 張志宗醫師, 林杰樑醫師
http://www.greencross.org.tw/toxin/tox_in_taiwan.html
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