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胸腔科醫師蘇一峰指出，台灣醫療中結構化的問題，間接影響了死亡人數······
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#健保 #武漢肺炎 #中央流行疫情指揮中心 #張上淳 #蘇一峰
2021 世界甲狀腺日: COVID-19 紛紛擾擾疫情下談分化型甲狀腺癌的回顧與展望
五月25日(525)是世界甲狀腺日,以往每年的525都會有針對病友的專題演講,今年剛好遇到新冠病毒的疫情, 只能以簡單文字淺談甲狀腺癌的一些點點滴滴。
甲狀腺是內分泌的器官，雖然是個僅有20公克的腺體，但是因為其甲狀腺荷爾蒙影響幾乎全身代謝功能，而且腺體位置就在頸部(恰好是許多身體重要路徑通過的要道)，鄰近氣管和影響腦部的頸動靜脈，又和發聲的聲帶及神經比鄰而居， 再者就是和多數頸部淋巴脈絡相通，所以甲狀腺一旦生病就常有多重的症狀，甲狀腺的疾病可以約略分成幾類，包括(1)功能異常(如甲亢或甲低症)，(2)發炎(如急性、亞急性或慢性發炎)，(3)長東西(如結節、囊腫、腺瘤或癌症)，其中癌症相對比其他疾病更令人恐懼。甲狀腺癌最大宗(超過95%)是分化型甲狀腺癌(又可分為乳突癌和濾泡癌)，比較少見的是未分化癌和髓質癌，從分化型到未分化甲狀腺癌存在一個過渡的情形，也就是分化不良癌。以預後而言，未分化癌最差(通常診斷後不到1年)，分化型甲狀腺癌就相對讓人放心許多，存活通常超過10年，而且近八成可以超過15-20年，所以才會被「美名」成「最友善的癌」，分化不良癌則介在兩者之間。其實從分化到分化不良再到未分化癌有點像是逐漸惡化的感覺，分化癌吸收放射碘，分化不良和未分化癌不吸收放射碘，反而吸收葡萄糖，這就是為什麼用葡萄糖正子影像(FDG PET)偵測分化不良和未分化癌；以基因突變的角度也印證了未分化癌因為累積許多異常基因而呈現其複雜性及易侵犯和轉移的特質，因此未分化癌治療上就會有如果手術切不乾淨，就幾乎無法控制的情形；相對而言，分化型甲狀腺癌在適當的手術切除、放射碘治療、甲狀腺素抑制治療下可以有痊癒的機會(也就是所謂的沒有疾病跡象 no evidence of disease: 血液呈現理想的甲狀球蛋白Tg和甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學也沒有發現腫瘤的跡象)，就算沒有痊癒也別太擔心，即便沒有理想的腫瘤指數，如果影像學沒有明顯腫瘤惡化的跡象，也可以算是穩定；但值得注意的是還是有約一成的分化型甲狀腺癌在初步治療後仍然不穩定(也就是有疾病持續或惡化跡象，簡單說就是血液呈現上升的甲狀球蛋白Tg或甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學發現疑似腫瘤的跡象)。
分化型甲狀腺癌令人困擾的是腫瘤復發，保守估計有10~30%的復發率，而復發的發現可以是初診斷後5~10年以上，為什麼腫瘤會復發? 有一部分是因為初步治療其實並沒有清除所有的甲狀腺癌，而生長緩慢的殘餘甲狀腺癌會在5~10年後才變得明顯。復發的甲狀腺癌通常也比較棘手，一方面是經過歲月的淬鍊，腫瘤可能會累積更多異常基因而有利於腫瘤的生長，另一方面殘存的甲狀腺癌經過初步治療後能夠存活並生長其實也意涵其惡性度提高了，臨床上不乏復發後的分化型甲狀腺癌已經變身成分化不良，甚至是未分化癌。分化不良與未分化癌通常是不吸收放射碘或者具有輻射抗性且生長快速的甲狀腺癌，因此臨床上只能使用更先進的治療方法，通常需要標靶藥物，甚至是免疫治療，此時就絕對不是「最友善的癌」了。
個人在核子醫學從事甲狀腺腫瘤臨床和研究超過30年，見證到近年臨床分化型甲狀腺癌診療方式改變最多也趨向更複雜，長久以來甲狀腺全切除加上放射碘治療一直是唯一的法寶，復發後的甲狀腺癌也是手術切除(如果還能切除的話)加上放射碘治療(累積到數千毫居里)，但是10多年前的研究發現有些極為早期的微小甲狀腺乳突癌其實不用甲狀腺全切除，也無須放射碘治療，甚至有些研究主張「純觀察」(美其名為「積極監測 active surveillance」)就好，而近代的研究也發現持續使用放射碘治療其實對某些復發後的甲狀腺癌是沒有用的(尤其是具備 bRAFV600E基因異常陽性的腫瘤)，因此提出放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌(RAI-refractory DTC)的新名詞，因應而生的是標靶藥物與免疫治療；還有一些正在觀察中的治療方法也被提出，例如對於微小甲狀腺乳突癌或復發性腫瘤(尤其是淋巴結復發)進行射頻消融(Radiofrequency ablation簡稱 RFA)。這些治療方式的改變對醫生和患者其出發點可能是好的，避免過度與無效治療帶來的傷害，也提供新科技產品或藥物改善以往「一招半式(手術+放射碘)就行遍江湖」的治療法，但是這些診療方式改變給了醫生和患者更多的選擇，也帶來相當的衝擊，有人問我難道分化型甲狀腺癌診療沒有定則 (protocol)或指引(guidelines)嗎? 當然有! 但是條文是簡單的卻也存在一些爭議和灰色地帶，譬如最常被病友諮詢的是甲狀腺全切除的必要性，尤其在腫瘤大小1~4cm時需要更多的討論(只切單葉的復發率和未來追蹤方式、全切除的風險和終身甲狀腺素服藥必要性)，又譬如令病友困擾的放射碘治療的劑量活度(A醫生說100毫居里，B醫生主張150毫居里)，劑量活度選擇一直都沒有標準(醫生主觀意識加上疾病風險評估)，復發後如何判定放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌的標準仍在研議中(即便全球會議也沒有一致的結論)，至於何時啟動標靶藥物治療或是否應該進行腫瘤基因檢測也是很難達到所謂的共識。對此我相當認同歐盟主張的多專科團隊照護(multi-disciplinary team)再加上醫病共享決策(shared decision making)，不同專科醫師共同討論幾個可行方案，再由主責醫師和病友就疾病風險與診療選擇的利害關係討論診斷與治療方法，這樣的理想不知是否能在台灣健保制度與醫療環境下實現。或許我正在籌畫成立的台灣甲狀腺照護衛教協會未來可以推動這樣的目標，希望有志於甲狀腺疾病診療的專業同仁和正在受甲狀腺疾病(尤其是腫瘤)困擾的病友一起來打拼！
＃小路問路 ＃英語專訪 ＃雙語主播
1995 年台灣實施全民健保，但醫療資源是否遭濫用、第一線醫護壓力為何始終不堪負荷、整體制度是否將破產等議題，仍沒有解法。
#小路問路 2.0版第二集，邀請國際醫療新創創辦人Jordon。他過去在北非、北美與世界各地提供醫療服務，公司產品PhysioQ對抗Covid，拿下 Techstars Startup Weekend 全球大獎。他提出對台灣健保制度的看法，並提出 #一個解方。
特別感謝貝殼放大設計部幫我們設計節目 logo （你們還喜歡嗎～）
未來，小路問路2.0將會為大家介紹更多 ＃國際觀點看台灣時事，如果你的新創公司或企業團隊有想推廣的理念或產品，歡迎跟我們聯繫。
＃時事 ＃雙語 ＃議題分析 ＃健保破產
我三月二十四號先拍這隻影片的前段。當天土耳其確診的人已經接近兩千，過了兩天土耳其被傳染的人數破兩千。最讓人難過的是五十九個人走了。目前土耳其政府很努力防疫，六十五歲以上的人禁止出門。我跟妹妹視訊的時候也感受到她的緊張跟土耳其的疫情多嚴重。我想要讓家鄉的人也收到來自台灣的資訊。目前為止台灣防疫的很好。我覺得土耳其可以參考台灣的作法，盡快控制目前的狀況。🇹🇼
#coronavirus #土耳其 #防疫人員
Corona virus is effecting whole world including my hometown Turkey。Turkish people and government are fighting with the situation like all other countries。When I was shooting last part of this video（March 26） Turkey had more than 2000 cases and unfortunately we lost 59 people。This video is about how we get our masks in Taiwan and efforts of Taiwan‘s government。I hope Turkey and all other countries control the situation。I want to thank all health workers all around the world。🇬🇧
Türkiye‘de ne yazık ki vaka ve kaybettiğimiz insan sayısı artıyor. Tüm devlet kurumları ve özellikle sağlık personeli yaşanan bu virüs salgınını kontrol almak için yoğun mücadele veriyorlar. Bende Tayvan‘da çektiğim video ve paylaşımlarımla ülkemizdeki mücadelede olabildiğince farkındalık oluşturmak istiyorum. Özellikle yaşlı kesimde bulunan vatandaşlarımızın dışarı çıkmamaları gerektiğini hatırlatıyorum. Zor dönemlerden geçiyoruz ve çoğu insan ekmek parasını kazanmak için mecburen dışarı çıkmak zorunda kalıyor. Lütfen kendinize ve çevrenizde bulunanlara dikkat edin. İnşallah bu krizden en az zararla çıkabiliriz. 🇹🇷
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今天的影片是English Corner，跟Brian聊聊美國跟台灣健保制度的差別
討論完之後，你就會知道為什麼外國人這麼推崇台灣的醫療專業了！
全球夯外送 宅在家就是要學英文：http://bit.ly/2Z0oIEf
English Corner播放清單：https://bit.ly/2KDYuPe
每週一晚上9點更新，請記得開啟YouTube🔔通知！
上一部影片 電影英文片名翻譯挑戰! 這麼瞎的翻譯要怎麼改? https://youtu.be/DgEMFlwYxf0
下一部影片 「我們愛上泱泱了」英文怎麼說? https://youtu.be/xhB2l-OfGNQ
阿滴英文的人氣影片：
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■ 英式英文挑戰! 你聽得懂電影中的英國用語嗎? https://youtu.be/x9qlyy86LxE
■ 去外商公司工作英文要多好? 阿滴突襲Google台灣辦公室! https://youtu.be/ES73LXd4LGg
■ 三點就放學! 回家都在玩? 芬蘭學生怎麼看台灣的教育制度? https://youtu.be/VHnyCM6iG7o
■ 連阿滴都唸錯的常見英文!? 學會用『回音法』練習發音! https://youtu.be/16kkr2eGSdE
■ 阿滴跟大謙的公開! ...英文自我介紹教學 😂 https://youtu.be/WIMq3aIExyU
■ 阿滴英文砸招牌! 同步翻譯議會質詢超崩潰!? https://youtu.be/jpmu6u24MNo
■ 超失控成語翻譯! 重量級來賓嚇到滴妹『花容失色』 https://youtu.be/BRniFD91j6E
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