將近卅年前
我剛開始成為獨當一面的主治醫師
當我要對病人開藥 檢查 處置 開刀時
我總是首先考慮這樣是否對病人最有利
後來勞保公保核刪增加
再後來健保開辦了 核刪放大更凶
我必須先考慮這樣是否會被刪除給付
再後來醫療糾紛日多
而且醫療暴力日益可怕
我必須先考慮這樣會不會被告被打被殺（法律面 人身安全面）
其次考慮會不會被健保核刪（經濟面）
再次才考慮是否對病人最有利（醫療面 、倫理面）
唉！這合乎醫療的本質嗎？
以下是老友柯绍華醫師的大作
柯紹華
醫療改革，是世代正義的問題
那天，承蒙衛福部林部長約見，在衛福部長辦公室一對一的針對醫療改革交換意見。
談話接近結束的時候，林部長問我對於醫師入勞基法和工時的意見。我的回答是：
『部長，這件事情除了醫師過勞可能攸關病人安全的層面之外，我一直沒有發表個人的看法。是因為我覺得，這個議題的背後，是醫療世代正義的問題。您我都是走過那段苦日子的人，我們也都知道那樣的一條路會失去什麼，或最終是不是換到了我們期望的成就。但是對於年輕的一代和現在的醫療困境，我們如果不能給他們希望，那麼就沒有權利替他們決定年輕世代想要的生活....』
當然，我不知道林部長明白多少我話中的含義，也不期望我的隻字片語能對衛福部的決策造成多大的影響。但是這的確是對於勞基法和醫師工時的個人意見：這是世代正義的問題，我不能替下一代的醫師決定他們想要的生活。
前天，好朋友同班同學李紹榕醫師的版提到我四年前的一句話：『想當初我們初披上白袍，熱血的想聞聲救苦之際，這世界並不是這個樣子的呀...』。是的，每一個醫學系畢業生，在那一刻都想成為拯救這個世界的超人。也正因為如此，所以我們可以一個月值20班，可以在醫院不眠不休的連續工作72小時，可以一整個月沒有辦法和最愛的人好好的坐下來吃頓飯，可以每一個逢年過節只能打電話和爸媽說抱歉我沒辦法回家，
只因為，我們想讓這個世界上少一分苦痛，我們想讓多一個家庭不必哭泣。
但是，畢業20年，很難想像這20年當中台灣社會和台灣的醫界經歷了多麼大的變化。
開立處方的時候，開始出現越來越多你不熟悉的學名藥；開刀做治療的時候，必須要記得健保規範這個不能用那個不能用；開完刀看完門診，還要寫一大疊永遠也寫不完的健保申覆；好不容易坐下來休息，牆上永遠有醫院評鑑要背要記的宗旨目標還有各項SOP；打開手機上網，幾乎每天都有醫療人員被告被打的新聞；留在醫學中心教學醫院的，還要論文升等師培OSCE/MINICEX/EBM；好不容易有個假日，卻要學會研討會積學分換證照。
其實這些變化都好說，原本每一個世代就有每一個世代的辛苦，正如從前父執輩也會告訴你放學回家還要幫忙種田放牛洗菜煮飯帶弟妹一般。只是關鍵是在於，今天的辛苦，有沒有明天的希望？
戰前世代的醫界菁英，承襲了日治台灣社會結構下對醫師的尊重，成為傳說中的『第一賣冰，第二醫生』。戰後至台美斷交間的醫界翹楚，搭上了『來來來，來台大：去去去，去美國』的風潮，也造就了台灣醫界在各世界頂尖學府開枝散葉的時代。民國64年至健保開辦，這20年中的醫師們搭上了民營醫療興起的列車，在擁有定價權的民營醫療自由市場中賺得了人生的優渥；健保開辦之後這第一個20年的醫師，至少在台灣醫療供給與需求迅速膨脹的過程中，在遍地開花的醫療院所當中找到了自己安身立命之地。
然後呢？我們可以給下一代的醫師們什麼？
說真的，我想不出來。所有過去這每一個世代的成功，所有每一個我們曾經稱頌的傳奇，不管是什麼樣的型態，幾乎都不可能在當前的醫療環境當中被複製。即便是現在檯面上每一位被認為有成就的醫師，在現在的制度與環境下從頭重來一遍，都不可能再達到現有的成就。
甚至，更尖銳地說，從年輕醫師的世代角度，今天醫療的種種亂象與困境，有多少是上一輩的醫師們沈溺於追求個人的成就，在關鍵的時刻怯於向體制挑戰，在權力之前彎下了身子，甚至選擇站在高牆的那一邊保住小我，所以才留給今天的年輕醫師們這樣的環境？
所以，我們期望下一代的醫師們擁有或成為什麼？或者只是繼續塑造國家健保體系下的另一個醫療供給者而已？
所幸，台灣做為全世界少數最頂尖頭腦會匯集在醫療領域的國家，每一個世代的生命都會努力的找尋屬於他們的出路。醫療崩毀世代，除了運用網路新媒體凝聚的改革力量迅速崛起，甚至在實體上參與國會與政府政策運作之外，我們看到越來越多的新世代醫師，在面對日趨惡化的醫療環境，開始勇於跳出傳統的醫界生涯規劃。
上一輩的醫師，應該很難理解為什麼蔡依橙醫師要離開眾人稱羨的醫院主管職，出來說要靠辦演講過活（現在我已經不知道該怎麼描述他的行業）。上一輩的醫師應該更難理解為什麼楊斯棓醫師要巡迴全台反核演講百場，用什麼電又不關你醫生的事，講這麼多也不會變台電董事長。
還有越來越多的新世代醫師，選擇在現有的醫療之路以外，找回自己的人生，找回自己。從傳統醫界養成教育下被制約的競爭中自我解放，從看見機器兔子就會狂追的賽道犬，重新成為一個完整的人。
即便是依然醉心於醫療學術與臨床研究的新世代醫師，也開始跳脫傳統台灣醫界的權力框架，不再屈從於『朕不給的，你不能要』的論資排輩醫界威權，而用自己的方式向這個世界學習，用自己的方式向這個世界展現自己，用自己的方式站上這個世界的舞台。
是的，這已經不再是一個『你就乖乖的照著前人的路走，然後一定會成功』的時代。如果台灣的醫療在未來的體制內很難出現原有的典範轉移，那就不如放手，傾聽，讓新一代有更多的時間可以探索自己，尊重下一個世代的選擇，然後，全新的典範自然會出現。
所以，勞基法也好，其他的醫療改革也好，都不應該是站在台灣醫療過去任何時間點來企圖複製過去的思惟。如果減少醫師每週工作時數是新一代醫師們的共同期望，如果讓新一代醫師有更多屬於自己的時間，是在為台灣的醫界找出路，那麼主政者與其擔心住院醫師在減少的工作時數上養成延遲，該改變的是如何減少住院醫師每天工作內容中不必要的耗用，甚至運用新世代的學習工具與資源縮短學習曲線。擔心勞基法實施之後開刀沒有助手與人力短缺，要解決的是醫學中心和大學醫院為什麼不能一天只排一兩台手術好好的開好好的教學生，或是讓大學教學醫院與營利醫院重新分流。擔心勞基法實施之後收入會減少，要解決的是為什麼不能減少醫療供給和重建分級醫療，讓醫師做的每一件事更值應有的收入。
每一代人，有每一代人該做的事。每一代的成功，也都留下了那一代的問題。最糟糕的，就是無視也無力於解決既有發生的問題，還硬要下一代人繼續做上一代人的事。與其在那邊靠北年輕人，卻忘了自己對改革的怠惰與對既得利益的依戀，才是身居其位的醫界權力世代對自己最大的侮辱。
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