「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
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【不必懷疑台鐵改革的決心?因為民進黨根本不願面對!】
0402太魯閣號出軌悲劇甫滿百日,
但是自五月中疫情爆發以來,
台鐵的關心家屬完全感受不到!
連《紐約時報》都直指太魯閣事故是「#本來可以避免的人禍」
交通部、台鐵卻虛以委蛇?
時間拖越長、報告越敷衍,
就能增加家屬和解的意願、藉此避責嗎?
昨天有罹難者家屬在社群平台上
貼出與副局長馮輝昇的對話
空有篇幅,卻沒有溫度,
#家屬完全感受不到誠意
1⃣️ #兩個月公開調查報告承諾跳票:
面對國民黨團兩週前要求公開調查報告的質疑,然而交通部稱,因為要配合刑事調查,所以調查報告準備好了,但不公開。
前幾天卻又突然公布,理由竟是#因為大家想知道那就公開?
而面對家屬的詢問,台鐵更是三緘其口
倘若問到台鐵工程安全、施工廠商如何把關,#台鐵一律對家屬說因刑事調查進行中,家屬連提問都不給答?
2⃣️ 公開的報告中 #責任調查僅限於工程承包商: 對李義祥這樣前科累累的承包商管理不善、長期缺乏養護、
官員無視或漠視安全警告
#難道都不是台鐵的責任?
但是太魯閣事件的刑事調查,仍僅著重在 #李義祥及東新營造等施工廠商的刑責,
#至今仍未對台鐵內部人員之疏失進行調查
#台鐵督導不周、#沒有對擁有前科的承包商進行把關,卻能安全下莊?
對於這些官員、公務員,
#僅有輕輕的行政懲處而已!
3⃣️ #惡意以拖延戰術急逼家屬和解?
據家屬說法,台鐵在5月9日家屬懇談會上提出代位求償,並提出和解方案
但在場律師和家屬們對和解書內容有疑慮,因此第一次協商沒有共識,
並請台鐵後續將和解書面資面提供給家屬及律師,以供後續修改或討論,
#王國材交通部長也承諾後續將請台鐵局與家屬討論再次召開懇談會事宜
但明明從疫情三級警戒開始,#中間從未在群組跟家屬說明和解書相關事宜,
5月20日提供家屬和解書內容後,
#台鐵竟先行開始與部分家屬簽署和解,
6月30日,#有家屬在群組詢問和解書是否有修改的空間?
❗️台鐵竟回應「因為考量公平性,不宜再修改和解書內容」❗️
從5月21日台鐵做成行政調查,
到7月18日發放給家屬
這58天間, #台鐵不斷強調自己無刑責,讓家屬求助無門
是不是變相用拖延戰術「威脅」家屬放棄對台鐵的追溯權益?
2018年普悠瑪事故,台鐵就曾承諾改革並提出《#台鐵總體檢報告書》,卻被蘇貞昌「直接冷凍」,也沒有結構性改革。
更在短短兩年後重演太魯閣號的悲劇!
民進黨執政第五年了,
請不要再以台鐵改革困難為由推託
連調查報告都寫不好、拖拖拉拉,
人民要怎麼期待你們的改革?
而若是又一貫的推給承包商、推託前朝,
連檢討都不願意,
民進黨,人民要你們這種政府有何用?
下週疫情降級,
台鐵不應再以各種理由推託家屬的請求⚠️
有過失就改善,有責任就面對!
讓全民看到蔡英文總統口中 #改革的決心
#官僚體制殺人
#2018普悠瑪_總統說要大刀闊斧改革台鐵到底
#2021太魯閣號_總統說別懷疑政府決心
#不要今日公祭明日忘記
#給人民的承諾不能跳票
台 鐵 體檢報告 在 江啟臣 Facebook 的最佳貼文
週五早上9點28分,今天的408次太魯閣列車應該正要穿過清水隧道,快到花蓮。不知道在今天東部的風雨中,車上乘客,是否會想到四月初那個週五,那場震撼人心的悲劇。
上週末,交通部終於公佈該起事故的調查報告。報告早在五月就完成,竟卻拖了快兩個月,還是應國民黨黨團要求才公布。試問交通部你在拖什麼?難道真如一些罹難者家屬指責,是為了等台鐵先跟家屬簽下和解書?
檢視交通部這34頁報告,列舉16項缺失,但當中14項責任歸咎於「花東工務段」與承攬包商,針對「台鐵局」檢討的只有2項;報告對上級主管機關交通部本身的角色責任,更是不置一詞!
更匪夷所思的是,2018年普悠瑪事件後,交通部才曾召集各方專家,彙整出一分327頁的《臺鐵總體檢報告》,堪稱替台鐵改革提供完整藍圖。但這次調查報告,卻對這份《總體檢報告》視若無睹,毫無徵引討論。
光從這份報告公布的延宕、避重就輕,與對既有研究的無視,都只看到交通部的「輕率」與「閃躲」,而看不見痛定思痛的改革決心!
官僚心態如此,怎不讓人心寒?
交通部要搞清楚:罹難者家屬要的不只是「關懷」,而是對改善交通安全的具體作為;國人要的不是「抓小放大」的懲處,而是對未來安全的保障。而這一切的根本,就是要更有擔當地面對問題,包括:
一、經驗必須記取:既有的《臺鐵總體檢報告》應為檢討調查的基礎,才能有政策藍圖的連貫性。
二、反省不能設限:只盯著基層與包商枝節的技術失誤,無視交通部本身的角色,是無法看見台鐵系統問題的改革途徑。
三、態度必須磊落:面對家屬不能只想著卸責,檢討報告更應在第一時間公布。算已經簽訂和解書的家屬,也理應保有在釐清台鐵與交通部責任後,有重新談的權利。
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要知道民進黨內部風向必看的一集又來了,大風向家 #吳子嘉 董事長來啦!最近六大派圍攻 #蘇貞昌 怎麼都動不了他呢?到底如何?!
最近太魯閣號的悲劇令人鼻酸,但蘇貞昌為什麼好像不為所動,最怪異的就是不要說甚麼辭職負起政治責任,連道歉負起政治責任都不用,我仔細查了一下總統和行政院長除了說不要懷疑改革決心之外,沒有一個人說對不起我們有錯我們疏失這是人禍,是有律師教他們一道歉就要國賠嗎?不然世界上哪有這麼硬的執政黨和政治人物啊?國家有五十個人因為可以避免的人禍過世,外交部大肆宣傳世界有多少人國家跟我國弔唁,總統府小編十天之後就覺得沒事了發文跟大家講觸及下降請加我line,蘇貞昌則是推卸責任說甚麼台鐵總體檢報告根本不需要我核定,但他就是沒核定啊!
這次政治波瀾中,蘇貞昌是不是吃了無敵星星,難道他現在的權力已經穩到沒有人動得了他嗎?一個本來大家以為已經日暮西山的老政客,現在卻變成鐵打不動的一方霸主,吳董做的民調裡面蘇貞昌還是持續高漲,難道蘇貞昌現在已經真的不動如山,準備一路走向總統稱霸之路了嗎?
還有林佳龍的辭呈一直握在貞昌手上批也不批到底是為了甚麼啊?是準備要千刀萬剮正國會的少主之後,趁機廢掉整個正國會力量嗎?可是交通部政策轄下各門各派又還在慰留部長慰留個不停,到底最後林佳龍會何去何從呢?
最後還是談談 #疫苗 啊,之前威風八面說bnt好友善願意跟我們主動銷售疫苗的說法又被上海復星說願意出貨給台灣的說法蓋過去了,AZ現在來了一堆即期品,台灣民眾施打的意願又不高,這下可要怎麼辦才好啊?!
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想請問一下各位先進
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然後體檢表看到有兩項
有一個是一般體格健檢表 如下圖
有一個是寫運務類科 如下圖
想說掛號信還沒到 上來問一下先進
我是運務的
是兩項都要體檢 還是只要體檢運務那項就好阿?
如有打擾 請多包涵
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