#裁判時報第106期 📌建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價/許恒達(臺灣大學法律學院教授)
藉由剖析最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解,以釐清本案之醫師是否違反注意義務而可能成立過失致死罪。論述架構上,許恒達教授先行確認注意義務的判斷標準,然後再分析甲醫師兩次看診機會有無及如何違反注意義務,並探究建議轉診義務的規範屬性與本案醫師行為數之計算,最後檢視本案是否具有不作為結果犯的因果關聯性。
✏關鍵詞:醫療過失、過失不作為犯、轉診義務、注意義務、假設因果關係
✏摘要:
甲醫師為婦產科診所負責人,乙女自行驗孕呈陽性反應後,於2010年11月5日至當地大型A醫院就診,經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後,發現乙子宮內有胚囊,但未測得胎兒心跳,B醫師初步診斷為早期妊娠,囑咐三星期後回診。未料四天後,乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛,於11月9日早上前往甲婦產科診所就診,乙抱肚進入診間,主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕,甲對乙進行腹部超音波檢查及內診,腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊,甲懷疑可能是子宮外孕,卻僅在乙的病歷上記載「IUGS?(子宮內妊娠囊之縮寫)」,並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染,開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素,並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
✏試讀
🟧本案事實
甲醫師為婦產科診所負責人,乙女自行驗孕呈陽性反應後,於2010年11月5日至當地大型A醫院就診,經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後,發現乙子宮內有胚囊,但未測得胎兒心跳,B醫師初步診斷為早期妊娠,囑咐三星期後回診。未料四天後,乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛,於11月9日早上前往甲婦產科診所就診,乙抱肚進入診間,主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕,甲對乙進行腹部超音波檢查及內診,腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊,甲懷疑可能是子宮外孕,卻僅在乙的病歷上記載「IUGS?(子宮內妊娠囊之縮寫)」,並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染,開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素,並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
未料乙返家服用甲開立藥物後,開始嘔吐不斷,當晚再次前往甲診所,乙因腹部疼痛以致全身乏力而無法行走,甲知悉乙持續服藥但病情未見改善,且出現腹部劇痛而無法行走、暈眩、臉色蒼白、冒冷汗、心悸等子宮外孕造成之內出血臨床表徵,卻只是逕行上車為乙施打止吐針,且告知乙家人,乙只須返家休息及補充水分即可。
隔日凌晨,乙因腹部劇烈疼痛而出現尿失禁及昏厥症狀,其家人再將乙送往當地大型C醫院急診,始知乙因子宮外孕,胎兒撐破右側輸卵管,導致腹內長時間大量出血及休克,經急救仍於數日後死亡。經偵查後,被告甲乃被檢察官起訴犯過失致死罪。
🟧法院見解
本案經歷最高法院及高等法院數次審判,終審最高法院判決僅對於事實審的認定事實及法律適用表達認同,否認被告甲有關辯解,判定甲成立過失致死罪,由於終審判決未詳細檢討過失犯成立理由,就此必須觀察原事實審的最後審級判決。
依更二審確認事實,甲兩次收治乙病患時,相關行為事實可整理如下:壹、甲於早上第一次收治乙病患:一、乙進入診所時尚未嘔吐,僅主訴暈眩、下腹劇烈疼痛;二、乙告知甲醫師「其曾至A醫院看診,並曾在A醫院透過陰道超音波作過檢查,並測得子宮內有胚囊」(子宮內孕);三、甲在其診所內對乙進行腹部超音波檢查,未發現任何子宮內胚囊,但甲在乙的病歷上撰寫IUGS?」,表達其懷疑情事;四、甲另外對乙進行內診,確認為骨盆腔發炎感染,甲並開立口服抗生素(Erymycin)、Balon(促進腸胃蠕動止吐)、Utrogestan(安胎用黃體素)等處方,另囑咐乙返家休息並多喝水。
貳、甲於晚間第二次收治乙病患:一、乙回家後,雖依甲第一次診治後的醫囑服藥、休息並喝水,但情況卻未好轉,後來乙又再次前往甲診所,甲仍然收治乙;二、乙被送至甲診所時全身無無力,冒冷汗,腹部劇痛無法走下車,且有心悸;三、因乙無法下車,甲乃前往車上診治,並在車上直接幫乙注射止吐針,囑咐乙返家休息並多喝水補充水份。此外未再採取其他檢查,亦未安排轉診。
🗒全文請見:建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價──評最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解/許恒達臺灣大學法律學院教授,裁判時報第106期
📕本期目錄:http://www.angle.com.tw/magazine/m_single.asp?BKID=2732
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📘#裁判時報第106期
本期裁判時報公法欄位部分,#吳信華 教授針對釋字第794號解釋有關菸害防制法規定之違憲審查,詳細剖析該解釋中涉及憲法上言論自由作為基本權利,其合憲性判斷與審查標準之若干基礎性思維,值得深入研讀!
民商法欄位部分,#吳志正 教授觀察最高法院對於共有不動產讓與時如何適用民法第425條之1之實務見解更迭,對於實務認為「同屬一人」應包括「土地共有人數除與房屋相同之共有人外,尚有其他共有人」之見解,提出修正與補充。#陳瑋佑 教授以最高法院最新民事判決為對象,論述法院職務上已知之事實與辯論主義之第一命題之關係,討論「未經當事人主張之事實,得否依職權加以斟酌」之關鍵爭議。
刑法部分,#許恒達 教授則以最高法院一則有關子宮外孕醫療糾紛之實例,分析醫療法修正後醫療疏失認定與建議轉診義務之難題。#蘇凱平 教授則參考美國法撰文比較分析法院實務上以通訊軟體之「翻拍照片」作為數位證據的「替代證據」之證據能力難題。
在其他欄位,#季若望 教授「醫療損害案件中的延誤治療與生存機會喪失之賠償」、#蔡祁芳 律師、#黃詩淳 教授的「婚姻暴力作為裁判離婚事由之實證研究」,對實務運作均具啟發作用。此外,「法苑.法觀」專欄,#施慶堂 檢察官的法律小品「複製.貼上」,亦值得本刊讀者品味。
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《裁判時報》
ℹ「言」必稱「言論自由」?──釋字第794號解釋評析/吳信華 教授
ℹ讓與共有不動產與民法第425條之1之適用—最高法院109年度台上字第2179號民事裁定評析/吳志正 教授
ℹ再論法院職務上已知之事實與辯論主義之第一命題──評最高法院108年度台上字第120號民事判決/陳瑋佑 教授
ℹ建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價──評最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解/許恒達 教授
ℹ論數位證據的「替代品」之證據能力—臺灣高等法院108年度原金上訴字第1號刑事判決/蘇凱平 教授
【司法論壇】
👩⚖醫療損害案件中的延誤治療與生存機會喪失之賠償—王○華、莊經理與金○宏大醫院醫療損害責任糾紛案/季若望 教授
【法律大數據】
📊婚姻暴力作為裁判離婚事由之實證研究/蔡祁芳 律師、黃詩淳 教授
【會議綜述】科技防疫與個人資料保護(上)
🔳科技防疫與個人資料保護(上)/#邱文聰 研究員、#吳全峰 副研究員、#劉靜怡 教授、#劉定基 教授、#翁逸泓 教授
【實務法學】
🔳一行為該當不合營業常規交易罪和特別背信罪,論想像競合犯(108台上大四2261裁定)/#林鈺雄 教授、#王士帆 教授
【法苑、法觀】
🔳複製.貼上/施慶堂 檢察官
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如何判斷 子 宮外孕 在 威廉氏後人 - 李毅評醫師 Facebook 的精選貼文
👨⚕️ 對於不孕症患者的輸卵管手術治療
不可否認
試管嬰兒的出現
代表著不孕症治療超越了過去
進入了一個全新的紀元
試管嬰兒之父Dr. Edwards
也因此獲得2010年諾貝爾醫學獎
如果這世界沒有試管呢?
——————————————————-
今天要介紹的
是除了我們熟知的排卵藥、排卵針、
人工授精、試管嬰兒之外
較少人討論到的”不孕症手術治療部分”
大家都知道在懷孕發生的過程中
除了主角精子和卵子之外
有一個部位扮演著極為關鍵的角色
就是精子與卵子間的鵲橋 – 輸卵管
▪️診斷性腹腔鏡及直接輸卵管檢查
腹腔鏡是一個長長的內視鏡
可以直接用眼睛看
也可以接電視給大家一起看
利用肚皮上打幾個0.5-1公分大的小洞
將特製鏡頭伸進肚子裡
於此同時將導管經陰道深入子宮腔
並注射有顏色的染料
我們便能從腹腔鏡下
直接用眼睛判斷輸卵管的狀況
很簡單,眼見為憑
缺點:比起傳統的輸卵管攝影複雜且具侵入性
(需麻醉、手術等等)
優點:能直接看到輸卵管結構上的異常並於同時與以矯正
▪️腹腔鏡輸卵管沾黏剝離術
輸卵管是一個很脆弱的管狀構造
小至輕微的骨盆腔發炎
大至嚴重的子宮內膜異位症引起的骨盆腔沾黏
都可能造成輸卵管的扭曲、變型
扭曲的輸卵管自然無法擔任好鵲橋的角色
甚至容易在這個地方造成不正常的著床 (子宮外孕)
因此,我們利用手術的方式
將輸卵管的沾黏剝離
並讓患者繼續嘗試自然同房的方式懷孕
▪️腹腔鏡輸卵管整形術
輸卵管確定阻塞
並且阻塞的位置較為末端的患者
我們可以進行輸卵管整形手術
對於接受輸卵管整形手術的患者
五年內的懷孕率為53%
但也有著15%的子宮外孕比例
必須承認這樣的結果是令人失望的
如果不考慮其他因素單比懷孕率的話
試管嬰兒的成功率平均每週期是29%
而外孕率是0.7%
因此目前在台灣
大部分的輸卵管整形術
是用在那些不願意或不能進行試管療程的患者上
▪️試管嬰兒前的腹腔鏡輸卵管結紮術
這是目前最廣泛被討論
詢問度也很高的問題
對於已經確定存在有輸卵管阻塞、
引發輸卵管水腫的患者們
一定對試管前先把輸卵管做切除
或結紮的說法不陌生
這是為什麼呢?
我們認為腫脹不通的輸卵管
就像一條不通的水溝
而積在裡面的液體
充滿了影響著床的發炎物質
綜合過去許多大型的研究後得到的結論
一樣做試管療程
-輸卵管水腫者:懷孕率為20%、流產率為44%
-沒有輸卵管水腫者:懷孕率為31%、流產率為31%
這也是為什麼各位常常會聽到醫師建議您
試管之前先把水腫的輸卵管做結紮或切除
並不是醫師想多賺一筆手術的錢
而是因為處理後可以增加您的懷孕率
資料來源: UpToDate
當然啦
如果不考慮任何其他因素
每個人都來做試管
是目前西醫能夠提供最高懷孕率的方法
輸卵管水腫的朋友
試管前的輸卵管結紮或切除
已經被證實是確定有效的
心理上、家庭因素上、經濟上、
或法律上無法接受試管的朋友
如果您也不幸有著輸卵管的問題
可以考慮進行手術的疏通、和沾黏的剝離
那如何知道輸卵管通不通?
我幫你做輸卵管攝影就知道了
✏️成功懷孕的要素有哪些?
✏️誰適合診斷性腹腔鏡及直接輸卵管檢查?
✏️腹腔鏡輸卵管沾黏剝離術的成效如何?
✏️試管嬰兒前的腹腔鏡輸卵管結紮術後懷孕率?
更多問題請閱讀完整文章
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備孕年資:1.5年
雖然現在結束妊娠了,但還是想來分享一下
希望能夠幫助到需要的人,不再走我這條路
原先已在健保給付的中醫診所調理身體近一年吧
在端午連假到嘉義某診所安排了一連串檢查後
這位名醫師從我第一次進診間
到後來檢查結果出爐,都只有「那就試管吧」
對於我疑似多囊該如何確定,沒有任何後續解釋
二次診,他問的問題我記得沒幾句…
1.為什麼想來、幾歲、工作
2.有高溫期嗎
3.輸卵管攝影可以再做一次
其他是寧靜的空氣……
於是我就再掛了長庚鄭醫師
醫師聽完我的經歷、看完我的抽血報告、體溫表後
說明我應該不至於是多囊,輸卵管攝影可再做一次
教我如何備孕、吃哪些補給品
看完之後,覺得找對醫師的感覺真是舒坦
接著換間中醫調理
二三個人都推荐我到嘉義某間無健保的中醫
於是就索性去試試了
但我個人覺得他問診給我的答案挺籠統的……
經歷了二個月吃貴貴的水藥、D3滴劑、肌醇、葉酸已吃半年以上
每週二次的飛輪課程
加上到北投泡湯紓緩身心之下
十月我就驗到二條線了,但實在不曉得是哪方功勞大= =
孕後第一次檢查是在第7週1日時(在新北)
醫生說照不太到,下週再來
但週五和先生決定換一間再照
到謝俊雄照完腹照、陰照,醫生建議到大醫院再檢查
就在第八週1日時我開刀了
因為醫師判斷是子宮外孕
在聖馬由李醫師執刀,住了三天
由於無法確認腹中的是否為胚胎
所以做了腹腔鏡手術+子宮搔刮+打了化療針
醫師是屬於保守型,要做最萬無一失的治療
出院後……我才知道,原來做試管也有機會子宮外孕
而我的醫師說,因為輸卵管除了堵塞外並無病症
疑似胚胎之物已掉在管外了
所以就沒有切除、沒有做任何處理
換句話說,以後如果我要做試管
我還要再開一次腹腔鏡 > <"
為什麼醫師之前沒跟我提到
我不知道試管還會子宮外孕呀
心得:
1.備孕六個月沒消息,請盡快掛號好孕門診做相關抽血檢查
2.備孕期把保險買足,我這次住單人房才有安靜空間休息
3.備孕期要先把身體養分補足、養成運動習慣
否則懷孕甚至後期,媽媽身體會受不了的
4.為免發生子宮外孕而不知,驗到孕就盡快去看醫生吧!
5.看醫生前真的要先做足功課,找對人很重要!!
否則因為醫師個性、習慣可能就走跟我一樣的冤枉路了…
6.雖然只是胚胎,但對於媽媽來說還是會傷心
請還沒有體會到真實感的先生(尤其週數小的)
依舊需要貼心安慰,陪伴太太走過這一段
因為先生是最親密的人了
疑問
1.到底輸卵管堵塞可不可靠中藥調理?
我看了一些中醫說可以,但也有人說不行?
2.做試管又子宮外孕的機率高嗎?醫生說「或許」卵養大一點再植入
實在很討厭這種「或許」的說法呀…
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