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【藥事知多D】一物兩用：Bismuth Subsalicylate

同一種藥同時往往可以有不同的用途。

看，單是一粒亞士匹靈(Aspirin)，不同的劑量便已經有不同的用途。
不過就算是同一種藥、同一種作用原理，還是可以有兩種用途。

例如Bismuth Subsalicylate。

那到底是哪兩種用途呢？

唔……首先給大家兩個提示：

第一，Bismuth Subsalicylate在酸性的環境下（胃液）便可能會進化成為Bismuth Oxychloride，然後黏附在胃壁上形成一層薄膜，如同「烏蠅紙」一樣吸附胃黏膜主細胞(Gastric Chief Cell)所分泌的胃蛋白酶(Pepsin)，抑制胃蛋白酶的活性。

第二，Bismuth Subsalicylate還有一種與眾不同的特性，便是可能會干擾幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori, H. pylori)的細胞壁、蛋白質、三磷酸腺苷(Adenosine Triphosphate, ATP)合成，癱瘓幽門螺旋桿菌的新陳代謝，同時干擾細胞膜(Cell Membrane)的滲透功能，誘發幽門螺旋桿菌的體內出現滲漏，殺滅幽門螺旋桿菌。[1]

所以Bismuth Subsalicylate有資格成為四合一療法(Quadruple Therapy)的其中一員，適用於治療對幽門螺旋桿菌呈陽性的腸胃潰瘍(H. pylori-positive Ulcers)。[2]

對，Bismuth Subsalicylate的第一個用途便是胃藥。

至於要是大腸，場景不同，角色便會不同，劇情便會不同……

既然Bismuth Subsalicylate這張「烏蠅紙」可能會吸附胃蛋白酶，自然便可能會吸附其他東西，在相當程度上，Bismuth Subsalicylate算是一種吸附劑(Adsorbents)，直達大腸後，便可能會吸附腸道內的刺激物、致病原、毒素，然後透過大便一同排出體外，從而可能會排除這些病源，達到止瀉的效果。

除此之外，既然Bismuth Subsalicylate可能會殺滅幽門螺旋桿菌，自然還可能會殺滅腸道內的細菌，同樣可能會排除這些病源，達到止瀉的效果。

對，Bismuth Subsalicylate的第二個用途便是止瀉藥。

還有一般相信Bismuth Subsalicylate還可能會增加水分、電解質的吸收，減少腸腔內的水分，所以還是一種抗分泌劑(Antisecretory Agents)，讓水狀的大便呈固體狀，從而能夠紓緩腹瀉。

據說Bismuth Subsalicylate還可能會在腸道裡進行水解(Hydrolysis)產生水楊酸(Salicylic Acid)，從而可能會抑制其中一種前列腺素(Prostaglandin, PG)的產生，紓緩腸道炎症，減慢腸道蠕動，達到止瀉的效果。

其中Bismuth Subsalicylate較常用於預防、治療旅行者腹瀉(Traveler's Diarrhea, TD)，俗稱「水土不服」。[3]

所以Bismuth Subsalicylate既是胃藥，又是止瀉藥，一言以蔽之，便是腸胃藥。

（如欲了解更多用藥資訊，歡迎看看「小小藥罐子」網誌。）

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Reference:
1. Lambert JR, Midolo P. The actions of bismuth in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11(Suppl 1):27-33.
2. Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2011;377:905.
3. Steffen R, DuPont HL, Heusser R, et al. Prevention of travelers’ diarrhea by the tablet form of bismuth subsalicylate. Antimicrob Agents Chemother. 1986;29:625-7.

還記得去年底的斯里蘭卡之旅嗎？！我們出海追了海豚、野生動物國家公園看大象、Haputale的立頓茶園、丹布拉洞窟寺廟，臉書我都有介紹唷，新認識拉麵、呆曼的朋友們，快往前滑起來😁

當時開開心心出國，開開心心回國，喜歡斯里蘭卡大景，食物吃得很習慣，更喜歡人文，總覺得還玩不夠就回家了。

就當我沉浸在剛旅遊完正能量大噴發的氛圍中，我的肚子不聽話了，連續拉了好幾天，一天最高十七次，真心的無法好好地坐在位置上，乾脆抱筆電在廁所工作好了。

連著幾天，覺得這樣下去不是辦法，只好掛急診。急診科醫生聽完我的旅遊點跟身體狀況，慢悠悠地這樣說...
醫生：妳這樣很正常啦，妳得的是 #旅行者腹瀉
呆曼：蛤，那甚麼?！
醫生：就是妳吃習慣了斯里蘭卡的細菌，吃不慣台灣食物裡的細菌，妳身體裡的細菌打架了。
呆曼：那怎麼辦?！
醫生：妳再吃更多帶有細菌的台灣食物就會好。
呆曼：😨😨😨

當我腹瀉跑廁所跑到頭大，把這困擾跟同事說，同事們你一言我一語的幫忙出主意，妳就上網估狗大腸桿菌超標的夜市小吃前十名，妳這幾天三餐就照順序吃這些，過幾天就會好了(拍拍)...#好朋友壞朋友不好說

#好日子從現在開始
#奇怪的處方籤 #打完點滴就回家吃細菌 #旅行後遺症

#益生菌不但可以預防也可以治療特定疾病跟症狀
#但益生菌目前沒有變瘦這回事

友人傳這張圖給我，覺得怪怪的，很多一知半解的東西，我認為有義務做更仔細說明。

釐清觀念，第一：
「預防」跟「治療」本來就是完全不一樣的，在「預防醫學」裡三段五級的「初級預防」，主要目標在減低問題或疾病的發生率，如飲用水加氟以防止齲齒、開車繫緊安全帶、健康飲食與運動、還有注重營養。

第二級的「次級預防」包括對「特定高危險群」採取進一步的措施避免由亞健康發展至有疾病症狀，包括「攝取特殊營養 」、「去除致癌物質 」、「避免過敏來源」。益生菌是由世界衛生組織定義為「在適量給與個體後，能具有促進人體健康益處的微生物」
(Probiotics are live microorganisms promoted with claims that they provide health benefits when consumed)

所以，益生菌可以促進健康，屬於預防醫學裡的「次級預防」。但是益生菌的用途在於 #藉由平衡菌相提升整體細胞免疫，也就是說，它不是疫苗類 #針對特定病毒達成預防，而是提升整體對抗病毒感染的免疫力，而且目前的研究發現特定益生菌的確降低得到感冒的機率（Significant increase of natural killer cell activity and reduced risk of catching the common cold），對於「吃特定益生菌可以預防呼吸道疾病感染」是可以確定的一句話。

至於Covid-19，目前欠缺益生菌對於冠狀病毒感染預防效果的縱貫性研究，所以不管是吃益生菌「能或不能」預防武漢肺炎，都是沒有一個專家敢給肯定答案的，所以 #總柴能給這麼斬釘截鐵的答案也讓我嚇到，台灣是不是早在今年一月爆發前就有開始益生菌的介入觀察研究了？

第二，關於治療這個部分，「食品無治療效果」是法規明定眾人皆知，但我在之前的粉專文章就有談過
（https://www.facebook.com/175089479960691/posts/631226987680269/?d=n）

2018年一篇綜觀性的文章「病毒感染中的益生菌和類生元角色：臨床應用及其對先天和後天免疫系統的影響」（Probiotics and Paraprobiotics in Viral Infection: Clinical Application and Effects on the Innate and Acquired Immune Systems）。對於病毒的 #易突變、#難殺死特性，疫苗跟藥物的效果有限，這篇整理的研究中顯示對 #呼吸道病毒感染有幫助的益菌，列舉6種乳酸桿菌對於 #減少症狀，請問「症狀治療」是不是「治療」，降低病程跟減少呼吸道症狀不就是跟很多呼吸道「症狀治療」的藥物是一樣的意思？

「病毒」的治療方式是什麼，不就是靠 #自體免疫力 跟 #症狀治療嗎？難道你以為這些康復的人是被什麼抗病毒藥物治療好的嗎？

這種公然阻止民眾採取次級預防措施的呼籲，令人傻眼，也讓在醫院視需要開立益生菌處方的醫師無言。

最後，「預防」當然不等於「治療」，所以講完益生菌「不能預防」武肺後接一個益生菌「無治療效果」，這是語法邏輯的問題，事實上 #預防更甚於治療。

要我寫標語的話，我只會寫 #吃益生菌能提升免疫力，但是搭配健康飲食跟適量運動才能達到最佳效果，若有病毒或致病菌感染相關症狀，益生菌是個相對安全的症狀治療輔助品。

#醫學上已經被證實有效果的有以下四種情形：
1. 服用抗生素後導致的腹瀉
2. 幫助改善慢性便秘
3. 預防小兒濕疹，但對預防氣喘與過敏尚無足夠的證據
4. 幫助預防或對抗陰道感染

衛福部怕天花亂墜的益生菌產品標語誤導民眾，心意值得肯定，但是請字斟句酌再行衛教，並且加註預防跟疾病都需要諮詢專業醫師或藥師的建議，而不是全世界的probiotics都是個不能預防也不能治療的食品。

Reference:
1. Tang ML, Lahtinen SJ, Boyle RJ. Probiotics and prebiotics: clinical effects in allergic disease. Curr Opin Pediatr 2010; 22:626.
2. Patient education: Probiotics (The Basics), 2019.01 Available at < https://www.uptodate.com>

#大腸桿菌造成的旅行者腹瀉許多研究都有建議特定益生菌補助使用
#便秘是個有健保診斷碼的疾病你總柴知道嗎
#不求甚解的標語完全是錯誤的衛教
#當研究微菌的人都研究心酸的嗎