意外險的被保險人在發生車禍後六個月已殘廢,但拖到九年後情況更為嚴重,再向保險公司請求理賠,有無違反最大誠信原則?
本案的強況是這樣:小葉投保意外險,在保險期間九十七年十月六日,赴大陸工作期間發生意外送醫治療,回國後持續看診,到103年8月13日始經醫師開具診斷證明書,認伊受有「癲癇」之症狀,需他人24小時照顧,且無治癒可能。又伊於103年1月21日經醫師開立重度身心障礙鑑定報告(癲癇及失智症),顯示中樞神經系統機能病變,致終生不能從事任何工作,符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-2之殘廢程度,保險公司應該要理賠。
保險公司主張,本案有送鑑定,造成癲癇反覆發作之最主要、有效而直接之原因為飲酒
臺灣高等法院臺中分院民事判決106 年度 保險上 字第 17 號 認為,被保險人在事故發生後六個月後腦傷即已確定,拖到九年後再請求極嚴重的殘廢情況的保險給付,有違誠信,時效也經過了。換言之,意外發生後,若已經可以認殘,保險理賠的請求權時效就會開始計算,千萬不要想等殘廢等級更嚴重的時候再來請求。其主要的理由摘要如下:
1.按系爭保約第8條第1項約定:「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日180日以內致成附表所列殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日至成殘廢者,受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限」,乃在規範認定意外傷害事故受傷成殘之期限,審其用意,無非為及早確認意外事故受傷與成殘間之因果關係,以免因在時間延長的過程中,無可避免的加入年老退化及其他不屬意外事件因素的交互作用,致使因果關係難以判斷。
2.保約附表項次1-1-1至1 -1-3各項所列關於神經障害程度依次從極度障害、高度障害至顯著障害,對照失能程度有關維持生命必要之日常生活活動能力部分,依序由全須他人扶助、一部分須他人扶助到尚可自理,衡情,若非意外事故發生後即已達上開障害、失能程度,否則障害與失能程度,當係在由輕而重、從顯著而高度以致極度障害的發展過程中,隨病情逐漸累積惡化始致,則依前揭有關意外事故成殘時間點之認定,當以被保險人因意外事故而造成障害、失能程度趨於穩定時,即可向保險公司請求依當時之障害、失能程度給付保險金,而非任由障害、失能程度繼續隨時間之經過而達更嚴重之程度時,始向保險公司請求,以符該約定之宗旨。
3.上訴人早於98年8月17日至醫院就診時,即有語言障礙,於99年12月30日到長庚醫院癲癇科求診時,亦呈局部失語症、右側偏癱非至107年1月9日開立診斷證明書時,始有失語症及行動不便;且核其前後時間,分別橫跨逾5年或9年之久,以被保險人乃生於38年2月17日,於前述診斷時,其年分別已逾65或68之齡,符合聯合國世界衛生組織所定義之老年人口,是雖其病名均為癲癇,然其無法自行走路、失語而日常須人照顧,而符合系爭保約附表1-1-2所定障害、失能程度之結果,究單純係因車禍腦傷而癲癇多次發作所致,亦或伴有年老退化之常見情形,已非無疑。
4.根據98年11月9日、99年2月1日為恭醫院病歷,醫師當時業已向上訴人及其家人說明其當時之心智狀況,被保險人應已悉其當時心智已呈中度失智之情況,非不能依保約附表項次1-1-3之殘廢程度請領系爭保險給付,然其卻隱上情,繼續任其情況惡化至極重度智能障礙,合併上開肢體障害之情況,致日常生活需人扶助,始向保險公司申請保約附表項次1-1-2之殘廢程度之給付,難謂未有悖於誠信。
5.且其既至99年2月間即呈中度失智,並向醫師表示日常生活須人監管,堪認其日常生活尚可自理,卻未依當時狀況向請領系爭保約附表項次1-1-3之殘廢保險給付,其間並無不能請求之情形,而直至103年10月22日始以其體況已惡化達系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度而請領該項保險給付,亦已逾於系爭保約第19條所定之2年得請求之時效期間。
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因為車禍住院用藥,導致腎功能不全,是否屬於意外事故?
這個案件是一個因果關係的問題。案情非常簡單,被保險人在九十七年因為車禍受傷致膝關節感染併發骨髓炎,再因治療骨髓炎,導致腎功能不全,向保險公司主張符合保險契約附「殘廢程度與保險金給付表」所列項次6-1-4 「胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作」之情形,屬殘廢等級第七級,要求給付百分之四十保險金。
保險公司認為被保險人所罹糖尿病、慢性腎功能不全,係因長期累積之慢性、內在疾病,並非保險法第一百三十一條第二項規定及中國人壽保險契約第五條第二項、友邦人壽保險契約第二條第二項約定之「意外傷害」或「意外傷害事故」所致。且被保險人的病況仍有復原的可能,還沒有達到給付表項次6-1-4 之「終身僅能從事輕便工作」的要件。
最高法院106年度台上字第 1436 號 民事判決駁回被保險人的請求,認為這個情況雖然是意外,但殘廢要件仍不符合。其中的主要原因是:
1.台北市立聯合醫院區一○四年七月三十一日函所附陽明院區病情說明表單所載,:「病人於九十七年三月十三日住院,腎功能正常。九十七年五月十三日,肌酸酐3.0,腎功能約31毫升/分鐘。九十七年八月二十五日,肌酸酐1.3,腎功能約51毫升/分鐘。腹部遺存顯著機能障害,車禍外傷藥物為影響變化原因之一,目前00000000(按即一○四年五月二十九日),肌酸肝1.1,eGFR68.03,蛋白尿為中重度(TP/Cr= 3034),屬慢性腎臟病stage 2,因此為免腎臟負擔加重而建議輕便工作,至於是否終身,則須將來疾病變化而定」
2.被保險人腹部遺存顯著機能障害,車禍外傷用藥為導致系爭障害發生的因素之一。而車禍外傷用藥係外來因素,並非源於上訴人自身之危險事實,亦即並非源自器官本身老化、疾病、細菌感染等內在因素所致,且非被保險人所得預見,屬於因外來、突發不可預見之意外事故所造成,依上開說明,應認系爭障害係意外事故所致之傷害。
3.被保險人雖因系爭車禍所致骨折併發骨髓炎,長期使用萬百黴素藥物,而導致腎功能遺存顯著機能障害,但尚須待將來疾病變化而定,現尚未達「終身」祇能從事輕便工作之程度。
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意外保險的失能給付,時效何時開始起算?
這個案件被保險人於104年3月間發生跌倒的意外事故,經過治療後於106年7月提起訴訟,保險公司抗辯二年請求權時效經過。
台灣高等法院台中分院108年保險上易字第1號判決認為,由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過2年不行使而消滅,保險法第65條第1項前段定有明文;而所謂「得為請求之日」,乃以該權利之成立、生效、無法律上之障礙且權利人知悉得為請求為必要。
而殘廢的狀態,乃涉醫學之專業判斷,自當以經醫療機構檢查認定結果為據,非純粹之契約文字解釋,此參系爭保險契約第20條第1項,有關受益人申請殘廢保險金時所應檢具之文件中,即包括殘廢診 斷書可知,而本件既經上開醫院在105年3月9日開立診斷證明認為符合右腕關節強直機能喪失之狀況,即非不能認已達系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表8-3-6」之殘廢程度;
所以,殘廢給付的請求權時效,不是從事故發生開始起算,而是經過醫療鑑定判斷後才能起算。
且被保險人右腕關節強直機能喪失之結果乃因發生意外事故所致,已如前述,堪認有因果關係,是雖其被認定成殘之時間,已在系爭保險契約第7條第1項前段所定自意外傷害事故發生之日起180日之外,但其既已證明其本件殘廢與意外傷害事故有因果關係,依同條、項但書所定,自仍得向保險公司請領本件殘廢保險金之給付。
也就是說,沒有在180天內經過醫師診斷證明殘廢並沒有關係,但超過180天後,受益人要多負擔一個因果關係存在的舉證責任,這是在訴訟上比較不利的。
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