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輪到要推薦這本書的時候，我心裡想說糟糕，試閱都是幾個月前的事，早就忘記寫什麼了，是不是要重新翻一下書稿的時候，在Evernote裡找到當時落落長的金句筆記。
　
原來不是忘記，是這本書驚豔的重點太多，直接找地方幫大腦卸載了XD
　
＊＊＊
　
我非常喜歡這本《愛情，不只順其自然２：練習被愛》其中一段話：
　
為什麼說執著藏在需要裡呢？有兩個原因：
一、任何一個我們放不下的人，都曾經滿足過我們某種需要，但我們並不知道那是什麼。
二、人們錯把對方當成自己的需要。
　
有一個找作者諮詢的女生說，自己不知為何就是放不下一個男生，對方不帥也不有錢，甚至還有家室，身邊也還有其他更好的追求者，但她就是無法割捨。
　
作者在聽完她說了一連串的事件後，向她提出了一個問題：「會不會，是因為妳覺得對方很重視妳？這個人做了很多事，讓妳覺得他很重視妳這個人。另一個人雖然對妳更好，但妳可能覺得他個性就是這樣，並不是因為他很重視妳。」
　
她想了一下，說，好像真的是這樣。而隔天她也跟作者說，當她開始意識到自己需要重視時，就會一直流淚。
　
作者回過頭跟她說：「因為妳以前都假裝自己不需要。現在妳知道自己需要了，那就可以開始選擇要不要滿足自己。」
　
＊＊＊
　
我看到這一段覺得非常有意思，因為確實我也遇過很多極為執著的案主，他們都誤以為自己「放不下」等於「愛情」，明明在對方身邊已經沒有任何實質或內在的美好成分，但他們甚至還會安慰自己「沒關係，愛情就是沒有道理」，但事實上，比較偏理性，或是偏向內在探索的兩性專家，都會指出更深層面的問題：「他滿足了你什麼需要？」
　
有時候會驚人的發現，放不下，可能是因為對方給的東西，是我們從小沒得到，甚至到現在還深深匱乏的；又或者是我們害怕放了手，就會成為自己最嫌棄的人，而緊緊抓住對方。
　
比如說，我曾經聽過的「傳奇渣男」幾乎都不是帥又有錢，他們可以沒工作沒收入、長得又不好看、有的還在外面有好幾個家庭和私生子，甚至不知道是第幾任的太太，還要幫忙顧外面女友的小孩。而且，她們也都離不開。
　
原本覺得這種業債根本匪夷所思，直到有一次，其中一位上岸的朋友跟我說，當時她會捨不得放手，是因為對方非常會各種花言巧語和浪漫手腕，只要她每次心死想離開，對方一定馬上彎下腰來哄搓，包容她所有的脾氣，等她鬧完又用各種甜言蜜語和滿口承諾蓋滿她的傷心，如此反覆經年，直到一次被懷孕的小三還是小四小五找上門，她才終於死心放手。
　
多年後她學會探索內心時，才幡然醒悟：她其實不是真的愛他，而是怕離開之後，沒有人會這樣哄她寵她，那是從小在重男輕女的環境下長大的她，這輩子最渴望的東西。
　　
＊＊＊
　
我很喜歡作者在最後寫道，我們要學習給自己這個最在乎的東西，也就是我們的「需要」。因為這是解除執著的鑰匙，也是讓我們感情不要一再重蹈覆轍的關鍵。
　
希望你也能跟作者一起「練習被愛」。
　

＊＊＊贈書時間＊＊＊
　　
出版社會給推薦者一本贈書，所以這本《愛情，不只順其自然２：練習被愛》，我可以送給大家抽獎:)
　
為了尋找最適合的有緣人，我會挑選「最有感覺、理由頻率跟這本書最合」的留言，贈送這本書給他
　
但是大家不要壓力太大，這不是徵文比賽，即使短短一個理由但是跟書的頻率很合，這本書還是非你莫屬～不妨跟隨心裡湧出來的直覺，寫下你覺得這本書適合你的理由吧！:)
　
＊＊＊
　
想要參與贈書活動的讀者，請在本篇按任一個心情＋留言自己想看的理由，例如：
　
「我想看《愛情，不只順其自然２：練習被愛》，因為我也想要像文中的女主角一樣，找出自己為什麼這麼執著。」
　
　
請發揮屬於你的版本（就算要抄我的也改編一下XD），我將在9/14(二)抽出一位幸運讀者，請出版社寄送這本《愛情，不只順其自然２：練習被愛》給他哦！

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#9/10(明天)晚上十點 ‧ 釋出九月下旬心靈問路/靈氣療癒名額
#找到心靈盲點就能改變人生
#柚子甜剝心事
　
閒聊日常：
臉書：YS Tian
ＩＧ：柚子甜
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《41萬劑AZ疫苗，28日開打　5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552

【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：

其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：

現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。

●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。

COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。

病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。

●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。

這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。

然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。

●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。

●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。

不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。

阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。

●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。

如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。

99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。

我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。

打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。

●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。

現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。

*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。

*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。

*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。

●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
-
Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。

*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。

一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。

不應該每個人得到COVID就給抗生素。

*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用

*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。

*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。

跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。

*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。

*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。

-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。

●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。

*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。

*冷靜準備，有疫苗趕快打。

*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。

另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。

目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。

#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。

#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。

PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。

#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。

#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。

*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。

Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.

轉載好文，勇敢面對COVID病毒

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）
　
5月14日下午1:21
　
發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
　
　
**文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置**
　
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
　
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)
　
#傳染力：
　
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
　
#什麼叫確診?
　
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
　
#檢驗：
　
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
　
#Variant (變異病毒)：
　
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
　
#疫苗：
　
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
　
#疫苗副作用：
　
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
　
#COVID的治療，現在有什麼？
　
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
　
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
　
- 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
　
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
　
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
　
- 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
　
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
　
- 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
　
　
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
　
　
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補充
　
#兒童：
　
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
　
#孕婦：
　
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
　
#COVID後遺症：
　
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
　
#COVID傳染途徑：
　
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
　
#疫苗副作用處置：
　
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
　
#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：
　
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
　
#Ivermectin：
　
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
　
#非嚴重COVID病人：
　
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).

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以下為本段內容文稿：

歡迎來到「一天聽一點」，今天我們來挖掘一個很驚人的真相，就是呢如果你沒搞懂什麼刻板印象，你很可能就是被『標籤』封殺的人才。

無論正在看影片的你，是男是女，是高是矮，是胖是瘦，不知道你從小到大，有沒有被人亂貼標籤，取一些莫名其妙的外號，像是「肥豬啊、懶鬼啊、娘娘腔」這一類的？

又或者是呢，因為你所從事的工作，被認為是「工程師就很無聊啊！」、「業務員就油嘴滑舌啊！」…這些都是偏見。

我想喔，你可能會知道亂對別人「貼標籤」，是一件很沒有禮貌的事。但你可能不知道的是，這種不經意的、脫口而出的偏見，會對人造成什麼影響，尤其是對你造成什麼影響！

輕鬆一點喔，先說一個故事。有一個老太太，她到賭城玩吃角子老虎，運氣很好贏了一大桶的硬幣。她決定見好就收，於是呢帶著這一桶硬幣，回到自己酒店的房間。

當老太太在電梯門口，等電梯的時候，電梯門一打開，她發現裡面早就站著兩個黑人。而且呢，其中一個身材非常的魁梧，高大得有一點嚇人。

老太太喔，有一點害怕。她心裡的直覺第一反應就是：「這兩個黑人，會來搶我的錢。」

但她回頭想想，又覺得這兩個黑人，看上去還滿有紳士風度的。所以她就不斷的告訴自己，不要對別人有偏見啊、不要誤會人家啊…。於是呢，老太太鼓起了勇氣，走進了電梯。

沒想到老太太進了電梯之後喔，還是非常的緊張跟害怕，她完全不敢看這兩個黑人。過了幾秒鐘，電梯依然在原地不動。

老太太心裡開始覺得很害怕、冷汗直流。就在這個時候，她聽到一個黑人說：「Hit the floor！」

老太太馬上趴到地上，慌慌張張的放開自己的硬幣桶，然後大喊說：「你把錢都拿走，你不要傷害我！」
沒想到，電梯裡安靜了幾秒鐘，老太太聽到另外一個黑人，非常有禮貌的跟她解釋說喔：「我的朋友說『Hit the floor』，指的是你要按下你要去的樓層的按鈕，而不是讓妳趴到地上，夫人！」

解釋一下喔，在英文裡面「Hit the floor」有兩個意思。第一個意思就是「你給我趴到地上！」，而另外一個就是「按電梯的樓層按鈕，Hit the floor」

這兩個黑人呢，他們把老太太扶起來之後，互相對看一眼，忍俊不住喔要自己憋著這樣子。直到這兩個黑人，把驚魂未定的老太太送回房間。

就在老太太走進房間的時候，老太太她聽到這兩個黑人，在電梯口大聲的爆笑出來。老太太喔，知道自己犯了一個很愚蠢的錯誤，但是她就是沒有辦法向這兩個黑人道歉。

結果沒想到第二天一大早，一束鮮花送到老太太的房間裡面，而且呢，每一朵鮮花上面，都掛著一張嶄新的百元鈔票。

鮮花上面附了張卡片，上面寫到：「感謝夫人，帶給我們非常愉快的一晚。」最後呢，屬名送花的人是麥可．喬丹和愛迪．墨非。

這個故事呢，不知道是真的還假的，我也沒辦法查證。但是重點就是喔，這個笑話為我們說明了一件很重要的事情。

那就是喔，並不是你知道「偏見」不好，你就能夠阻止自己，內在那種「深層的焦慮」。

就像剛剛那位老太太一樣，正因為過去對黑人的刻板印象，讓她不自覺認定「hit the floor」；從黑人的嘴巴裡脫口而出，就是要搶劫、就是要你趴在地板上。所以她才會對於知名的NBA球星，和好萊塢的巨星如此的失禮嘛。

我們其實都不喜歡「偏見」，也很快的能夠認出「偏見」，但即使你知道「偏見」不好，大可以不理會，但你知道嗎？

光是「偏見」本身的存在，就會大大的影響我們看待自己，和看待我們的任務的表現。也就是心理學裡面，所說的「刻板印象威脅」。

這個「刻板印象威脅」理論，它是美國史丹佛大學的心理學家史蒂爾，和阿倫森，他們在1995年提出來的。

其實長久以來，美國黑人學生的平均成績，相對於白人，會顯得比較差；也有比較高的機率在輟學啊，這方面能夠呈現出來。

但關於這種現象的各種解釋裡，也包含了可能是「黑人學生天生就比較笨」這樣的一種有一點惡意的論點。

然而呢，史蒂爾跟阿倫森，他並不相信這樣的說法，他們認為這是「刻板印象威脅」，而去影響了學生的成績表現。

所以在一項經典的實驗裡面，史蒂爾跟阿倫森，他們讓一百多個大學生，去參加一個非常困難的考試。

可是他們告訴學生說，這個考試的目的，並不是要測驗你的能力。而在這個考試的結果就發現，黑人學生的成績，跟白人學生其實是不相上下的。

等到他們又換了另外一批學生，做同樣的實驗，但他們這次在剛開始的說法是，他告訴學生我們正在進行一項「智力評量」這樣的測驗。

結果發現，白人學生的平均分數維持不變，而黑人學生的成績，卻很明顯的下降。為什麼會有這樣的結果呢？

因為社會環境的刻板印象，讓這些黑人學生在考試前，他們就已經覺得自己的「智力」一定比較差。

然而如果是這樣，那要怎麼解釋，在第一場考試裡面，黑人跟白人的表現，他們是旗鼓相當的啊？

事實上呢，根據史蒂爾跟阿倫森的研究，顯示出來喔，當測驗的環境引發了「刻板印象威脅」的時候；不管這個暗示多麼的輕微，它都會降低一些學生的自信心，去影響他們的正常表現。

而在史蒂爾跟阿倫森，他們開創了「教育心理」的新局面之後；又有很多的研究人員，做了其他的實驗也發現。

白人在數學競賽，在面對亞裔學生的時候；或者是，在運動場上，白人面對黑人的競爭的時候，他們也會感覺到挫折感，去影響到白人的自信心跟表現。

所以，截至目前為止，全世界已經有數百個研究證實，「刻板印象的威脅」它存在於所有的社群。

它危害了那些社經背景，比較弱勢的學生成績；和那些社會身分，比較敏感的人在工作裡面的表現。

所有的實驗都指向一個結論，那就是「刻板印象威脅」，實在是一個令人痛苦的心理壓力。

回到你的生活裡，你的身邊是不是也有某些看似無心的「偏見」，而你卻不知不覺的受到了影響？

像是「危險情人」他一直洗腦你，他說要是你跟他分手、離開了他，你就會沒人愛你。或者是在職場上，那個你一直貶低你的老闆；他老是說你上班沒帶腦。

但是反而讓你在第一線，看到很多實際的狀況卻又不敢說，因為說了又會被認定是草莓族、沒有抗壓性。

甚至於是你的爸媽，經常念你不懂得存錢，認為呢繳費上課是亂花錢，讓你每一次花錢都很有罪惡感；卻不知道學習的本質，其實是在投資你自己，為你更好的未來做準備。

其實這些一直往你身上貼的，像是「沒人愛啊、草莓族啊、亂花錢啊」…。這些「標籤」啊，就跟「刻板印象威脅」是一樣的；它正在默默的，損害你自己的自信心。

幸好啊近年來，社會心理學的研究人員，對於「刻板印象威脅」如何產生焦慮，以及我們該怎麼樣對抗跟防範，有了更深入的認識。

研究者發現喔，透過「書寫」這個途徑，進行一個簡短的信心提升的小活動，就有可能縮小不同種族的學生，他們在學業表現上面的差距。

所以，為了印證這樣的發現它的可信度，早在2003年，美國的教育工作者，就把這樣的推論，用非常簡單的方法，拿到很多族裔的校園裡面去做測試。

他們在學習剛開始的時候，選了全校七年級的學生做實驗。他們只把學生，分成「實驗組」跟「對照組」。

那接著呢，他們讓「實驗組」的學生，寫下他們認為重要，也想要擁有的才能。像是「人緣好啊、肯努力啊、能力強啊」…這些的。

而另外一組「對照組」，則讓他們寫下一些無關緊要的事；結果只因為這個小小的動作的介入。

到了學習結束，曾經寫下「人緣好、肯努力、能力強」的實驗組的黑人學生。他們顛覆了過去成績的刻板印象，他們大幅縮短與白人學生40％的差距。

這個研究證明了一件事，我們會發現，「刻板印象」本身，其實是根本沒有根據的。

因為不管是黑人或者是白人的學生、男性還是女性科學家；他們的成就差距，並不是能力有別，而是反映著一般人的偏見。

然而這些「偏見」，是可以透過有效的引導，以及透過「書寫」來破除的。我相信在你的生活裡，多多少少都會遇到，對於你有偏見，或者是亂貼你標籤的人。

而你會發現這些人的共通點，就是不懂得尊重你，會不斷的侵犯你的「界限」。除了讓你疲於解釋跟證明之外，對於你沒有任何實質的好處。

如果你不意識這些「偏見」跟「標籤」，為你帶來的這些「刻板印象的威脅」；那麼你將損失的，就不只是時間、精力、金錢。

它還包含你對自己的信心、還有未來的無限可能性。很多人啊，都太容易受到他人的影響，其實這背後都有「界限」這個議題。

而我們所成立的啟點文化，正因為多年深耕「人際溝通跟表達」這個主題，所以，我們太清楚在人際關係裡，並不是你想跟別人好好相處，對方就會不帶偏見，不對你貼標籤，跟你做良性的互動。

所以囉我的伴侶，嘉玲老師她深切關注這個現象，並且希望幫助你活出自己的力量。她特別設計了一門線上課程，叫「人際斷捨離」。

尤其在這一門課的第四講裡面，我們設計了一個陪伴你破除「刻板印象威脅」，去找回你內在自信的小活動。

只要你加入課程，跟著嘉玲老師的引導，你就能在這個小活動裡，透過簡單的「書寫」，幫助自己釐清三個非常關鍵的問題。

這三個就是「你習慣把誰的需求放在自己的前面？」，第二個「你從這段關係裡面，得到什麼？」，以及第三個「你貢獻了什麼，讓這段關係可以繼續？」

透過「書寫」回答這些問題，清楚自己在關係裡面的位置跟模式。我們會陪伴你去發現，對你來說「什麼事情是你可以的，而什麼事情是不可以的？」；這就是把「界限」找回來的具體前進。

最後呢，要根本的活出自己想要的自在，關鍵在於你的信念。

嘉玲老師會透過四個具體的步驟，讓你找到自己的「快樂宣言」，去改寫你困住你自己的舊思維、舊信念。

我們的課程推出到現在，已經有很多朋友透過這個過程，創造出新的內在對話。

就像安裝一個新的電腦程式一樣，把那些他人的偏見，或是對你造成的影響，自然而然的從你的生命當中移除，讓你掙脫要命的「刻板印象威脅」。

其實啊，我們沒有辦法拿掉別人的有色眼鏡，但我們可以透過學習，改變大腦裡面的內建程式；撕掉別人貼在我們身上的標籤，並且適度的回應。

透過這個過程，讓你的關係有效的調整，長出真正的自信，活出你想要的清爽與自在。

「斷捨離」它不是一個想法，而是一個行動的過程，然而這個行動的第一步，就是加入「人際斷捨離」。你要相信，你值得更好的關係、還有更好的人生，在這邊祝福你！

希望今天的分享，能夠帶給你一些啟發與幫助，我是凱宇。

如果你喜歡我製作的內容，請在影片裡按個喜歡，並且訂閱我們的頻道，別忘了訂閱旁邊的小鈴鐺，按下去，這樣子你就不會錯過，我們所製作的內容。

然而，如果你對於啟點文化的商品，或課程有興趣的話，如同今天最後分享的「人際斷捨離」課程。

我們在每一段影片的說明裡，都有相關的連結，我很誠摯的邀請你一起學習、一起前進，活出你想要的人生。謝謝你的收看，我們再會。