關於 肌少症檢測表 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

《新加坡聯合早報》9/19

* 【白旗悼念冠病逝者 藝術撫慰人心】截至9月15日，美國累計冠病死亡病例超過66萬起，單是過去一周就有1萬3600起。為悼念逝者，美國藝術家弗斯特伯格展開一個藝術項目，在華盛頓國家廣場插上60多萬面小白旗。據《財富》週四報道，按目前美國死例的增加速度，到本月底就會超過1918年西班牙大流行造成的約67萬5000人病歿記錄。

*決定與「病毒共存」，提高疫苗接種率已兩劑破八成，測社區廢水及早檢測發現病毒的新加坡醫院加護病房，目前尚能應付冠病疫情，但急診部和普通病房開始面對壓力。

新加坡衛生部長王乙康今早在臉書貼文說，我們不能讓醫院和護理人員負擔過重，「這也是衛生部現有的最大挑戰，但我們會竭力解決。」

王乙康說，衛生部本週發出的重要數據，顯示超過98%染疫者沒有出現症狀或只出現輕微症狀，而且持續同樣情況直到康復。

當局因此鼓勵較年輕且完成接種的人居家休養，以及讓病患進入社區護理設施而不是醫院，並且在接下來一周設立更多的社區護理設施。

「這樣一來，醫院的病床和急診服務可讓給最需要的人。醫院的加護病房目前尚可應付，但急診部和普通病房已開始出現壓力。我們不能讓醫院和護理人員過度負荷。」

衛生部昨晚的文告也提到，最近一些公共醫院急診部的輕微急性呼吸道感染病患人數大增。當局呼籲這類輕症病患不要湧到醫院急診部，而是前往拭子檢測計劃（簡稱SASH）診所求醫。

王乙康也指出，根據今年5月1日至9月16日期間確診的本地病例數據，影響病患是否患上重症或死亡的因素包括他們的年齡、接種狀態，以及是否有其他合併症（co-morbidities）。

在上述期間，新加坡已經沒有70歲以下已接種疫苗的病患需要重症護理或死於冠病。

王乙康說，70歲以上完成接種者一旦染疫，患上重症的風險要比起30多歲未接種者來得低（0.38%對比0.84%)）。

同樣的，80歲以上完成接種者一旦染疫，患上重症的風險要比起50歲以上未接種者來得低(1.79%對比1.94%)。

另一方面，未接種老人如果染疫，患上重症的風險顯著提高。以80歲以上老人來看，其風險有15%。

「如果大部分國人沒接種，我們的醫療系統現在早已不勝負荷。」

王乙康：新加坡醫院急診部和普通病房開始面對壓力 https://www.zaobao.com/realtime/singapore/story20210919-1195111?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 法國因不滿澳大利亞突然取消潛艇訂單合約，週五（9月17日）召回駐美國和駐澳洲大使。法國外長勒德里昂翌日受訪時，繼續就風波批評澳洲及美國，他以謊言、口是心非、鄙視及失信來形容事件，指西方盟友之間已出現嚴重危機。

續批美英澳 法外長認為已現嚴重危機 https://www.zaobao.com/realtime/world/story20210919-1195099?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 加拿大《環球郵報》報道，美國司法部已和華為及孟晚舟的律師重啓談判，探討雙方達成暫緩起訴協議的可能性。報道稱，美國願意在孟晚舟認罪並繳付巨額罰款的前提下，終止引渡和刑事訴訟程序。協議並沒有要求華為為違反制裁的指控負企業責任。
華為高管孟晚舟引渡案在加拿大等待裁決之際，美國司法部與華為就允許孟晚舟返華的認罪協議恢復談判；受訪學者認為，美國和華為都希望盡快解決孟晚舟案，雙方達成協議的可能性較大。

歷時超過1000天的孟晚舟引渡案上月18日完成在加拿大的庭審，裁決日期將在下月21日公佈。加拿大媒體《環球郵報》昨天引述兩名加拿大消息人士報道，美國司法部已和華為及孟晚舟的律師重啓談判，探討雙方達成暫緩起訴協議的可能性；由此撤回美國的引渡要求，允許孟晚舟返華。

就允許孟晚舟認罪返華 美國與華為重啓談判 https://www.zaobao.com/news/china/story20210919-1195027?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 中國科技巨頭騰訊表示，將逐步消除微信服務中的一些競爭性壁壘，包括使用戶更容易在這款即時消息應用上分享阿里巴巴的電商信息。阿里巴巴是騰訊的主要競爭對手。

騰訊將逐步消除微信壁壘 方便用戶分享競爭對手鍊接 https://www.zaobao.com/realtime/china/story20210919-1195118?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 馬來西亞預計將在週二（9月21日）達到80%成人完成冠病疫苗接種的目標，並在9月26日達到60%總人口完成接種。

根據馬國衛生部COVIDNOW網站發佈的數據顯示，截至17日馬國已有77.5%成人人口或55.5%總人口完成冠病疫苗接種，92.9%成人或66.9%總人口至少接種了一劑疫苗。

馬預計週二80%成人完成接種疫苗 提早進入地方性流行病階段 https://www.zaobao.com/realtime/world/story20210919-1195114?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 中國大陸昨天新增66起冠病確診病例，其中境外輸入病例23例；本土病例則有43例，都在福建，其中廈門市佔39例、莆田市佔四例。

中國大陸新增43本土病例 廈門39例 https://www.zaobao.com/realtime/china/story20210919-1195113?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 澳大利亞人口最多的新南威爾士州星期天（9月19日）新增1083起冠病確診病例，以及13起死亡病例。

澳洲新南威爾士州新增1083起冠病病例 https://www.zaobao.com/realtime/world/story20210919-1195110?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 中國總理李克強說，中國會持續深化改革，對包括民營企業在內的各類所有制市場主體一視同仁，維護公平競爭。

李克強強調，國家會持續深化改革，推進「放管服」，優化營商環境，對包括民營企業在內的各類所有制市場主體一視同仁，維護公平競爭，促進更好發展。

李克強：對民營企業一視同仁 https://www.zaobao.com/realtime/china/story20210919-1195100?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 中國國家稅務總局辦公廳昨天（18日）發出通知，要求進一步加強文娛領域從業人員稅收管理，定期開展對明星藝人、網路主播的稅收檢查。

中國國稅總局將定期對藝人和主播稅收檢查 https://www.zaobao.com/realtime/china/story20210919-1195088?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 中國大陸官方發通知稱，由於多次從台灣輸大陸番荔枝（台灣稱釋迦）和蓮霧中檢出檢疫性有害生物，因此將從明天（9月20日）起暫停輸入台灣的番荔枝和蓮霧。

大陸明起暫停輸入台灣番荔枝和蓮霧 https://www.zaobao.com/realtime/china/story20210919-1195108?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 美國數個州的冠病確診病例本週激增，加上醫護人員和設備吃緊，醫療系統不勝負荷，一些醫院表明要對有限的資源進行「配給」。

美數州冠病確診病例激增 醫院得進行資源「配給」 https://www.zaobao.com/news/world/story20210919-1195017?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 美國加利福尼亞州的野火延燒，美洲杉國家公園中的千年紅杉林也受威脅。消防員加緊用防火膜將珍貴紅杉樹的基部裹起來，包括這棵世界上最大的樹——雪曼將軍樹（General Sherman）。

野火如今距離這個國家公園不到兩公里，公園已經關閉。園中有2000多棵巨型紅杉樹，其中很多都超過千年，有的甚至已3000歲，雪曼將軍樹至少2300歲。它高逾83米，底部最大直徑超過11米。公園發言人說：「我們絕不能失去這棵樹。」

直徑逾11米世界最大 加州千年紅杉樹穿上防火膜 https://www.zaobao.com/news/world/story20210919-1195019?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 美國官方的最新研究顯示，莫德納冠病疫苗防止患者住院的效力比輝瑞或強生疫苗更高。

美國疾病控制和預防中心（CDC）研究員對18州21家醫院的數據進行分析後發現，輝瑞疫苗的效力會在四個月後下降，莫德納則保持穩定。

該研究涵蓋了3月11日至8月15日期間住院的3689名成年冠病重症患者，這段時期德爾塔病毒開始擴散。這些病人當中，12.9%完成接種了莫德納疫苗，20%接種了輝瑞疫苗，3.1%接種了強生疫苗。結果，莫德納疫苗防止住院的有效性為93%，輝瑞88%，嬌生68%。

美最新研究：防止患者住院 莫德納疫苗效力比輝瑞強生高 https://www.zaobao.com/news/world/story20210919-1195021?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 美國食品與藥物管理局（FDA）的專家顧問組否決了為16歲及以上人群追加接種冠病疫苗，但建議為65歲及以上以及重病高危人群追加接種。

該小組認為，醫護人員和其他可能暴露於冠病的高風險職業人員如教師也應接種第三劑。

FDA疫苗及相關生物製品顧問委員會週五（9月17日）以16票對2票，否決了為16歲及以上人群接種追加劑的提議。委員會成員表示，支持廣泛接種追加劑的證據不足，還有待看到更多的安全數據，尤其是年輕人接種後可能出現心肌炎等副作用的風險數據。

美國藥管局專家顧問組否決 為16歲及以上人群追加接種 https://www.zaobao.com/news/world/story20210919-1195020?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

* 德國將在9月26日舉行聯邦議會選舉，儘管執政近16年的總理梅克爾決定交出領導棒子，但此次選舉仍處處可見她的影子。三位主要總理人選中呼聲最高的不是梅克爾所屬聯盟黨推舉的拉捨特，而是社會民主黨籍的副總理兼財政部長肖爾茨。試圖將自己塑造為「下一個梅克爾」的蕭茲在前兩場電視辯論中表現穩健，若能在今天的最後一場辯論中保持水準，社民黨和他的勝算將進一步提高。

國際特稿：梅克爾卸任 誰將領導德國？ https://www.zaobao.com/news/world/story20210919-1195022?utm_source=ZB_iPhone&utm_medium=share

右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性～～
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

詳讀全性～～
精彩內容～～

https://reurl.cc/zW8dvy

根據統計，全球每八秒，就有一人死於糖尿病，糖尿病已經成為席捲全球的流行病！而台灣的糖尿病患者也突破200萬人，相當於每10位成人就有1人患有糖尿病，每年仍以2.5萬人持續增加中。但究竟問題出在哪裡呢？

台灣糖尿病患愈來愈多？為什麼？

米飯消耗量減少
新陳代謝科醫師洪建德表示，就是因為飲食西化，少吃米飯，卻吃了太多其他升糖指數更高的食物，導致我國糖尿病流行病學發生率上升。

洪建德醫師說，從台灣光復後的資料來看，我們米飯的攝取量就像自由落體一樣一直下滑，而其他澱粉類及食物的消耗量是增加的。

「我們從以前吃三碗米飯，到現在吃不到半碗，大概只剩五分之一的攝食量。」洪建德醫師指出，這代表兩個意義，分別是多元化及速食化。

「速食很多，各式各樣的速食，很快的就一碗料裡了。」洪建德醫師表示，麵食類、尤其是烘焙類增加很多，這些食品的升糖指數（GI值）比較高，導致胰島素分泌量增多，相對胰島素阻抗就會增加，更容易肥胖。「我們可以發現，米飯的攝食量開始下降時，糖尿病的發生率就漸漸上升。」

飲食西化
洪建德醫師指出，美國文化很強勢，大家現在吃的幾乎都是「漢堡肉加上軟麵包」這樣類型的美式食物，同樣很容易上升血糖及膽固醇。他分享，世界衛生組織澳洲糖尿病中心主任Paul Zimmet把這個現象稱作「可口可樂殖民地化（Coca-colonization ）」，西方的文明所到之處很多人罹患糖尿病。

洪建德醫師舉例，美國亞利桑那州（Arizona）的皮馬印地安人（Pima Indians）原本是沒有糖尿病，但二戰後開始接觸、大量飲用可樂及現代化食物，到1970年代48%的人罹患糖尿病。

手搖杯風潮、甜食攝取過量
「在台灣主要是手搖杯喝太多，」洪建德醫師表示，一杯珍珠奶茶就等於兩碗多飯的熱量。其中含糖量也非常可怕，一杯珍珠奶茶當中的糖分比我們在做糖尿病檢測還要多，也就是說一杯下肚就等於做了兩次葡萄糖耐量試驗，血糖可能一瞬間就飆到兩百多，即使是一般人也會高上去。

運動大量減少
「以往台灣社會都是做很多勞動的工作，」洪建德醫師說明，現在大家幾乎都在電腦前工作，所以運動的消耗變少。

科技發達，活動型態改變
洪建德醫師說，現代科技發達，大部分人的「活動」，都只剩下「動手指的滑手機」及「動腦」，與以前相比，我們整個新陳代謝速率、能量消耗都降低。

更多精采內容請見早安健康12月號《名醫的餐桌》，全台各大超商書店熱賣中，早安健康嚴選商城免運特惠中！
https://shop.everydayhealth.com.tw/product_detail.php?product_sn=1496

【更多"名醫的餐桌"影片】

跟著我吃米飯，已有數千糖尿病患緩解【洪建德醫師】
https://youtu.be/qD6z7_BLLq8

遠離骨質疏鬆、肌少症，骨科醫師教你怎麼吃【蔡凱宙醫師】
https://youtu.be/BS6OhJgiieo

腎臟科醫師早餐必吃6好食 同場加映：小心6大早餐地雷【江守山醫師】
https://youtu.be/tZMSeSMQNHY

【相關文章】

新陳代謝科醫：跟著我吃米飯，已有數千糖尿病患緩解！
https://www.everydayhealth.com.tw/article/20629

為什麼老祖宗沒有糖尿病？ 談原始社會留下的健康啟示
https://www.everydayhealth.com.tw/article/6596

名醫的餐桌！遠離高血糖、腎病、癌症、骨鬆、脂肪肝、失智，名醫身體力行的飲食法
https://www.everydayhealth.com.tw/article/20634

不吃飯反而糖尿病？醫師5點分析｜洪建德醫師
https://www.everydayhealth.com.tw/media_article/601

#洪建德 #糖尿病 #血糖
----------------------------------------------------------------------------------
早安健康網站:
https://www.everydayhealth.com.tw/

早安健康FB:
https://www.facebook.com/Everydayhealth.Taiwan

早安健康Youtube:
https://www.youtube.com/c/EverydayhealthTw

明明就沒有被嚇到，也沒發生什麼特別的事，但常常莫名感到心跳加速或不規則跳動，有時還會合併胸悶、頭暈，這樣心慌慌的感受是所謂的心悸嗎？立達診所周孫立醫師說明，心悸是指在普通、沒有特別注意的情況下，對自身心臟的搏動感覺到不舒適的一種自覺症狀。

心悸是什麼？

周孫立醫師解釋，心悸是一個概略的稱呼，發生時我們會很明顯的感受到心臟跳動，而跳動的感覺遠大於平時能承受，例如：心跳加速、心臟搏動明顯、不規律等，甚至開始感到不舒服，同時可能還會合併手腳冰冷、手心冒汗、全身冒汗等症狀。

心悸發生時怎麼辦？

周孫立醫師表示，首先應先檢視自己的狀態及環境，如果在爬樓梯或是跑步等運動中發作，可以先試著停止當下的活動，最重要的是馬上休息。此外，也要保持所處環境的空氣流通，他說明，心臟的血液供應最需要的是充足的氧氣，因此一個通風良好的環境很重要。

當我們立刻休息，並確保環境通風，盡量將危險降至最低後，再規劃下一步該怎麼做，例如：去醫院就診或是其他的藥物處置。

心悸的原因？

周孫立醫師指出，造成心悸的原因有很多，分別為下列4種：

血管性因素
心臟中的冠狀動脈阻塞，導致心臟本身的傳導受影響。

代謝性因素
周孫立醫師指出，可能與我們身體的電解質有關，包括：鉀、鎂、鈣離子，造成心臟的傳導受到影響。

全身循環因素
可能因身體的水分攝取不足，導致脫水；又或是水分過量，導致肺部在與空氣做氧氣交換時出了問題，此時也會心悸。

飲食因素
可能與吃進太刺激的食物有關，例如：咖啡、酒精等都有可能。

有心悸症狀，需要做什麼檢查？

周孫立醫師說明，首先會先檢視心悸的成因，分別鑑別診斷。首先會從最容易致命的方面開始檢查，也就是上述提到的心血管疾病方面的問題。

因為冠狀動脈阻塞就會造成心肌梗塞，死亡率非常高，因此醫師會看心電圖，另外也會做一些冠狀動脈的檢查。

另外，也有24小時監測的儀器，檢視患者的心臟在一天的跳動中是否規律、完整；還是偶爾會出現一些惡性的、比較嚴重的心律不整。接下來就是比較容易做得到的，例如抽血，藉此檢測身體是否有代謝性或電解質的問題。

周孫立醫師強調，代謝性及電解質的問題不會在一般人身上發生，因此若是因心悸去做檢查，發現血管及24小時心電圖監測都沒事，但後來抽血卻發現某個電解質有問題，就要特別當心，因為這可能是某個器官造成的，例如腎臟、肝臟，不見得是心臟本身的問題。

心律不整的治療方式？

藥物治療
周孫立醫師回應，心律不整通常會看其程度及危險性，若是較危險、死亡風險高的，就會考慮用藥物介入治療。

電燒治療
然而，對於某些患者而言，藥物治療效果較差，周孫立醫師說明，此時就會用電燒的方式介入，會先檢查患者心臟上頭是否有神經過度增生、過度傳導或有些捷徑的產生，造成傳導異常，再用電燒的方式減少這樣過度興奮的神經活動。

周孫立醫師也說，當然如果評估危險性沒那麼高，也不見得要吃藥，但一定要去思考生活中有哪些可能的原因，例如：喜歡喝咖啡，又喝得很多很快，或喜歡抽菸，不愛喝水，甚至吸毒等。

心悸日常生活中如何改善？

周孫立醫師表示，若是短時間內發作的心悸，經過醫師評估也不願意藉由藥物或電燒等外力介入治療，則會建議患者心悸發作時平躺，並確保空氣流通。

此外，也建議可以做屈膝的動作，能增加流回心臟的血流量。周孫立醫師指出，當心臟有足夠的血液回流時，就能刺激心臟良好的收縮。

【精彩文章】
心跳忽快忽慢不得輕忽！心悸、心律不整該如何應對？｜周孫立醫師｜健康連線
https://www.everydayhealth.com.tw/media_article/563

【心臟、心悸相關影片】

每天手轉60圈，肩頸痛、自律神經失調一次解決！
https://youtu.be/pXxTloundCE

這些竟是心臟病徵兆，注意4件事遠離心臟病風險【健康連線／林謂文醫師】
https://youtu.be/rLmTVGgmhY4

飲食、保暖、冠狀動脈疾病，注意3件事遠離心因性猝死【健康連線／林謂文醫師】
https://youtu.be/hPABECFlsLc

【心悸、心律不整相關文章報你知】

心律不整怎麼辦？按3穴道減少心律不整、預防心悸
https://www.everydayhealth.com.tw/article/10369

心悸怎麼辦？先釐清心悸13種可能原因病症
https://www.everydayhealth.com.tw/article/19064

莫名心悸是心律失常！數手指操讓心臟永遠年輕
https://www.everydayhealth.com.tw/article/13794
----------------------------------------------------------------------------------
早安健康網站：
https://www.everydayhealth.com.tw
早安健康FB：
https://www.facebook.com/Everydayhealth.Taiwan
早安健康Youtube：
https://www.youtube.com/c/EverydayhealthTw