加護病房查房日誌 2020/12/08 專科護理師篇
第一屆的麻專護筆試國考剛結束，有多少同學參加了呢？ 希望大家都順利金榜提名喔～
這次考題有考到關於 warfarin 凝血的問題～ 之前有分享過的文章， 大家再來溫故知新一下吧～
《Warfarin 監測PT/INR； Heparin 監測aPTT》
肝若不好，人生是黑白的~
肝若要好，考卷是空白的....
在臨床上，肝硬化的個案很常遇到出血或流血不止的問題~ 主要可以分成兩個原因:
第一：血小板低下 (thrombocytopenia):
肝硬化造成的門脈高壓 (protal vein hypertension)，約有2/3的個案會導致脾臟腫大的問題~ 正常而言，全身約1/3 的血小板儲存在脾臟。 當脾臟體積越大，儲存比例越高，甚至可達50-90% 的血小板總量~ 真正在血液能用的血小板量就會下降。
此外，正常血小板的壽命 (survial time)約為7-9天，而有慢性肝疾病併脾臟腫大者，血小板的壽命約5-6天。機轉與血小板相關抗體的增加有關~
血小板生成素約60-100% 由肝臟製造釋放到血液，在肝硬化的個案裡，血小板生成素的濃度也是低的~ 也會導致 血小板低下的問題~
第二： 凝血因子的缺乏
除了第8 凝血因子是由肝臟及血管內皮細胞合成之外，所有凝血因子都是在肝臟合成的~ 肝臟功能的受損，就會影響到凝血因子的製造~ 而第2,7,9,10 凝血因子及 Protein C , Protein S 的合成則需要維生素 K 的存在。
臨床上，我們會檢驗 PT/aPTT 來看目前的凝血功能~ 總是搞不清楚它們的差別嗎?
* PT/ Prothrombin time 凝血酶原時間
延長代表:
1. 外在路徑(extrinsic pathway)凝血因子缺乏: ( 第7 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)
* aPTT/ Activated partial thromboplastin time 活化之部分凝血激素時間
延長代表:
1. 內在路徑(intrinsic pathway)凝血因子缺乏: (HMWK, prekallikrein , 第8, 9, 11, 12 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)
簡單的說~ 肝臟受損影響的是廣泛性的凝血因子缺乏，所以PT/aPTT 都會延長~ 臨床上會使用FFP / Fresh Frozen plasma 輸注來補充凝血因子來矯正。
像是血友病患者，由於缺乏的是第8凝血因子 (A型血友病) 或是 缺乏第9凝血因子 (B型血友病)，所以影響的是內在路徑，檢驗起來PT會是正常的而aPTT prolong ~
常用的藥物Warfarin， 會藉由減少體內的活性維生素 K來影響到第2,7,9,10 凝血因子的合成，所以嚴重影響到外在凝血路徑~ 我們通常藉由監測 PT/ INR的數值來做為劑量調整的參考~ 而另一個常用的藥物Heparin 則是藉由與第5, 9, 11 凝血因子結合抑制凝血，主要影響內在凝血路徑，因此要監測aPTT的數字~
使用Warfarin 監測PT/INR, 使用Heparin 監測aPTT~ 這樣比較瞭解原因了嗎~
助教本身是記 能恩HA啦（有泡過奶的應該知道我說什麼⋯） 所以heparin是驗 aPTT； warfarin就是驗另外一個 ⋯ 如果有同學有更好的記憶方式 歡迎分享喔～
血液國考題 在 [心得] 醫檢師國考通過分享(106-1) - 看板Examination 的推薦與評價
版上的各位大家好！
本魯弟剛考過今年醫檢師國考，由於之前準備考試時曾經有上來版上找尋相關資訊，可惜
版上跟醫檢師國考相關的資訊實在不多，找到的那篇已經是6年多前，考試科目已經有所
差異，因此想說趁著今年剛考完，來跟大家分享一下準備的方向，希望能讓接下來幾年要
考的準醫檢師們可以有些參考和準備的方向。
之前有在板上看過有大大說醫療類的證照考試是考試院專技考試類最好準備的，這點我持
保留態度，畢竟我也沒去考過其他類別的高考，即便是選擇題，也並非可以輕鬆通過(可
以參考考選部公布的歷年通過率)，尤其是醫檢師國考幾乎在每年7月的醫學類的國考通過
率都敬陪末座(之所以強調7月是因為大部分應屆畢業生會在7月考，因此第一次就考過的
機率比較會參考7月的通過率)
歷屆通過率查詢：
https://goo.gl/tOUu7o
本篇文章主要分三個部分(文長，如果只想看重點請只要去看第二段就好)
第一是關於如何看考古題
第二是關於各科考試重點的詳細說明
第三是我個人的念書方法和上考場前的準備
第三部分僅供參考，因為每個人適合的念書方式不同，我的念書方式未必適合每個人
希望看完本文後可以對於要準備考醫檢師國考的考生有所幫助
第一部分 考古題要怎麼看
在開始各科細項之前先來分享一下我自己看考古題的觀念和幾個小技巧
或許有助於各位在看考古題時更容易抓到重點，考試時可能也可以偷一點分XD
1.大部分的考題主要是來自於題庫
畢竟不太可能要求出題教授每年重新想每科80題的份量、又要考量到考題難易度的平衡性
因此蠻多考題應該都會是從題庫裡抓出來修改的，考古題就是大幅提升讀書效率的好方法
那種每年都被抓出來考的觀念一定要熟讀，因為很多題目修來修去其實都是考同一個觀念
2.要盡可能去看懂歷屆考題的每個選項
通常四個選項都是有意義的，有些選項可能是很類似的觀念想要混淆作答、有些選項可能
是其他年的考題(例如鏡檢常常考不同的染色法)，所以弄懂每個選項而不是只弄懂正確答
案的選項，會讓後面統整起來的速度快上許多
3.判斷太刁鑽的題目要自己刪去
這聽起來有點小難，基本上所謂太刁鑽的題目就是那種每年出個幾題讓考生拿不到100分
的那種題目，在開始重念一次考古題複習的時候，就應該要抓出這些題目，看過大概懂
就好，畢竟投資報酬率很低(當然如果行有餘力還是弄懂最好，我這篇是以最短時間達到
最高效果的方式來分享)
4.利用其他題目或者矛盾選項幫忙作答(考試中)
第4和第5點主要是在考場上救命用的(￣▽￣＃)﹏﹏
有時候在很難的題目會出現「矛盾選項」，例如102-1血液血庫第76題：
因為是要選「錯」的，不可能CD選項都正確(又是顯性又是隱性)
→所以CD選項必要選一個
→就算AB都看不懂也只要猜CD中的一個就好，答對機率從25%→50%
又或者是其他題的選項(有時甚至是題幹)可以輔助作答
例如生化102-1一共考了三題維他命D代謝相關
分別是第18、41、69三題，所以也可以靠著交叉比對來看自己答案合不合理
在念考古題時可以多留意一下這些小細節!
5.猜測出題老師想要考的是什麼
這點也是單純考場上救命用(￣▽￣＃)﹏﹏
舉一個小例子來說明，105-1生化第54題：
我第一次寫的時候也不知道怎麼算，但是看到題目從50uL→2mL就猜測是考40倍稀釋，
既然稀釋了算出來的濃度自然要回乘回去
所以選項的數字雖然都很相似，但剛好只有A和D選項差40倍，就猜D了!!
不過還是要強調一下，第四第五點真的是考場上用的，寫考古題時還是盡量全部弄懂!!
第二部分 來簡單說一下各科考試重點
這段應該算是本篇文章最重要的地方了!!
話先說在前頭，由於本魯沒去補習或什麼衝刺班，全部都是靠自己和朋友的筆記抓考古重
點，所以可能有些重點沒有點到，但是列出來的都是幾乎年年必考，所以熟念肯定是有不
少幫助的
(內文關於科目的部分由於各校的課程名稱可能有所不同，僅供參考)
1.臨床生理學與病理學
這算是考題範圍非常明確且好準備的一科，分成生理學(40題)、病理學(40題)
生理學每年考題都非常明顯
a.心電圖：
每年考最多，一定要熟念。
尤其是心電圖怎麼看最好是用推的不要硬背，這樣才能應付每年考題變化
b.腦電圖：
各種頻率的波、睡眠腦波檢查等等
c.血液氣體：
[代謝性/呼吸性]的[酸/鹼]中毒，搞懂原理之後就都會寫了
d.肺功能：
重點在[阻塞型/侷限型/混合型]肺病和判斷的方式
e.超音波：
脈波式和都卜勒超音波的區分、超音波的頻率等等
最近幾年會考認器官，所以各器官體內相對位置要知道
f.大二生理：
根據往年考古這部分不會超過5題，甚至可能沒出，投資報酬率不高，時間夠再念
病理學的部分就比較雜了
由於病理學幾乎每個器官系統都有最常見的良性惡性腫瘤要背
還有癌症轉移和突破免疫系統偵測的方式、致癌基因與抑癌基因等等
我的建議是先把其他科念完再來翻翻 因為病理學考到其他科的病理(ex.細菌病毒血液)
念熟其他科就可以直接拿過來，剩下沒辦法cover到的最主要就是各器官常見腫瘤了
2.臨床血液學與血庫學
這也是非常好拿分的一科，因為範圍非常明確。
之前的國考文有前輩建議可以放棄血液，我建議絕對不要!!
我血液學最後只徹底細念一遍+考古完全弄懂就過70分
相信大家如果有更多時間複習、念更多次肯定可以更高
這科的範圍就四個：
a.紅血球：
幾乎每年的最前面幾題都在考海洋型貧血，然後以MCV區分的三種型態貧血也要背熟
每種貧血的原因也盡量都要弄懂
b.白血球：
白血球必考的就是白血病
急慢性怎麼分、淋巴性骨髓性怎麼分、化學染色法對應的各種AML
一些白血病的基因變化與預後關係也是幾乎每次都考的
白血病以外，白血球的細胞表面標記、異常型態的白血球
幾個重要疾病像多發性骨髓瘤、傳染性單核球增多症等等非常愛考
c.血小板與凝血系統：
三大系統「凝血、抗凝血、纖溶系統」的平衡
各個凝血因子和凝血的cascade →延伸出各種凝血相關檢查
血小板的相關疾病和血小板誘發凝集試驗
d.血庫學：
血庫學大概是最麻煩的，我這邊主要列出幾乎每年必考的基本題
常見的血型系統
冷型抗體溫型抗體(順便記IgM還是IgG抗體)
台灣常見的不規則抗體和不規則抗體篩檢方法等等
剩下很多很細的題目，如同我上面第一部分建議的，考古看過就好
那種太細的題目有的上網找只會出現英文論文的，第二次複習時可以勇敢略過
畢竟前三大項分數穩穩拿血庫抓多少算多少
3.醫學分子檢驗學與臨床鏡檢學
在加入醫學分子檢驗之前的鏡檢應該是很適合搶分的科目之一
但加入醫分後的這科大概是現在最難拿分的( ′-`)y-～
我考最低的就是這科、認識的朋友蠻多也是計畫性半放棄這一科
這科一樣是拆成醫學分子檢驗(40題)和鏡檢(40題)
醫學分子檢驗又可粗分成「分子生物學」和「分子檢驗」
分子生物學主要從轉錄轉譯那一部分開始的數個章節應該就是最常出的
分子檢驗的話，各種改良的PCR分生技術要念，還有很多跟其他科目相關的內容
我自己認為分子檢驗麻煩的地方在於考古題的重點不好抓，感覺看了五年下來並沒有很抓
到出題教授想要考的重心(當然也可能是因為我程度很爛( ′-`)y-～)
鏡檢的話又可分成臨床鏡檢和寄生蟲兩部分
寄生蟲在醫分加入考科後的題目數量大幅下降
但由於寄生蟲算是這科目裡面最好拿分的部分
整理一下寄生蟲不會太吃力、又可以盡量在這科多抓一點分
鏡檢也是一科出題範圍很明確、題型也很好判斷是考哪一部分的科目
不過考起來真的是蠻多小細節的，我的建議是這一科盡可能多做到102年以前幾年的題目
畢竟那時候沒有醫分，鏡檢和寄生蟲考題數量多很多，更適合利用考古題抓重點
我就是因為鏡檢沒有做到更前幾屆的考古題，考的就比較差。五樓幫QQ
4.微生物學與臨床微生物學
這科大概是最耗腦力的一科QAQ
畢竟細菌分類和特性這種東西很難用理解的去解釋，應該就是多看多背多認識
簡單說就是各種不同的分類方式都要下工夫去整理
最大項的當然就是要區分G(+)/G(-)、球菌桿菌、厭氧菌等等
各大種類的分類樹整理一下，例如GPC第一步就是Catalase分這種
最後是各種細項綜合的整理
哪些常考的菌Oxidase陽性
哪些常考的菌Catalase陽性
42度可生長的菌有哪些
會水解馬尿酸的有哪些等等
這部分如果沒有補習就是得要一直反覆地整理
盡可能每看到一次題目就逼自己重新想一遍會背得快很多
除了細菌的特性區分之外，大概也是每年都會出的考題類型還有:
抗生素分類和抗生素原理
細菌的生化實驗和培養基
不用像細菌分類那樣要用各種不同的面向去比較，應該比較容易唸
黴菌的部分最常見的考題類型有:
黴菌的抗生素(一定要背，因為考來考去都那幾個，很好背)
雙形性黴菌那幾隻幾乎每年考
細菌黴菌這科唸到後來腦容量應該會大爆炸Orz
但是因為這科幾隻常見的細菌還會出現在病理、醫分等科的考題
還是要很辛苦地多唸多背( ′-`)y-～
5.生物化學與臨床生化學
我自己覺得生物化學其實並沒有想像中的難
雖然要背的東西不少，但其實唸到後面會發現常考的反應式主要就幾條
另外我是建議生化這科要以主題作區分(大概像下面分類那樣)
基礎生化部分比較偏向反應式和結構
而臨床生化則是體內生理環境的反應或是臨床上跟疾病有關為主
以下大致列出這科主要的部分
a.胺基酸：
常見的胺基酸最好連結構一起背下來(或看到結構就知道是哪一種胺基酸)
畫結構的目的就是在幫助背反應式和特性
像是區分酸性、鹼性、有側鏈、芳香環的胺基酸
而其他部分的一些代謝反應式也會比較好理解，可以減輕不少負擔
b.脂質：
可以先整理出表格(CM,VLDL,LDL,IDL,HDL)
然後把考古出過的問法各自做成一欄全部一起整理複習會比較快
c.酵素：
酵素的三種抑制的原理和Km、Vmax變化要理解原因
體內各種酵素和代表的意義，至少常出現在考古題那幾個要徹底背熟
d.維生素：
維生素最愛考的應該是維生素B群
維生素B群各類的名稱、活化態、缺乏造成的疾病都建議整理成表格
e.激素：
激素的部分從高中就開始在背應該不難，這部分要盡可能全拿，因為很好拿分
f.醣類：
醣類最常出的就是糖解、TCA cycle為主，臨床的部分糖尿病最常考
g.其他：
剩下的就是一些藥物監控、品管、癌症標誌、微量元素等等因為份量都不算太多
主要是把課本/講義這部分相關的念好熟悉就可以了
6.臨床血清免疫學與臨床病毒學
一樣是拆分成兩大科免疫和病毒，各40題
免疫學部分，我們系上是在大二時有一科微生物學和免疫學，大三則是臨床血清免疫學
但我自己覺得免疫學這塊考很多基礎免疫學的內容
反倒是大三的臨床血清免疫學考得沒很多
另外，免疫學跟很多其他科會有交疊到
像是微生物、病毒、血液等等，可以先把那幾科念熟後再開始準備免疫學會輕鬆不少
病毒學的部分就比較好準備，以下大致列出常見重點
a.病毒的genome：
最常考，一定要背熟
主要是區分單股/雙股的RNA/DNA、有沒有分段、是不是環狀、單股是正股負股等等
b.病毒的套膜：
建議可以跟上一項一起整理，做成一個大表格區分各類病毒
c.常見的疫苗分類：
減毒、死菌、重組蛋白、類毒素等等，尤其是減毒疫苗和死菌疫苗最常考
d.抗病毒藥物：
過去感覺沒有考很多，印象中一年就一兩題
但我考的這次一次考好多題，未來會不會繼續出這麼多題我也不知道(￣□￣|||)
e.細胞培養：
常見用於細胞培養的細胞種類、還有可以養的病毒
f.病毒個論：
各科病毒中常見的病毒種類和特徵
各病毒會導致的疾病(腸胃炎/起疹/腦炎等等)
特別提出來EBV和HBV，非常愛考這兩隻病毒感染與體內檢測到各種抗體/抗原的意義
g.其他：
剩下沒提的大概是一些inclusion body、病毒的實驗方法(例如shell vial assay)
因為範圍不大而且不是每年考，多做幾次考古題就很夠了
-------------------重點結束，不想繼續看的可以直接End了-----------------------
第三部分 我個人的念書方法和上考場前的準備
先說自己的背景：
大學成績超渣，大二到大四有兩個學期拿全班倒數3名，沒拿倒數名次的都是因為跑去修
了通識或自己有興趣的課來拉分。大五為了修其他領域的課延畢一年，因為不是用系上
必修課程延畢，整年完全沒接觸本科系領域，簡單來說，我在大四結束後超過一年的時間
是沒有接觸到本科系專業領域的，加上大學成績也是吊車尾，所以差不多算是一個從頭開
始念的節奏。
我大概是從12月中開始進入每天固定念書的狀態，每天可念書時間大約六小時
但我比較幸運的是身旁應屆畢業的朋友幾乎都考完了，所以我是直接拿大學同學的課本和
已經寫滿筆記的考古題詳解來念，省掉了不少時間
(先說如果是一直都有接觸本科系科目的考生可以考慮直接從考古題開始複習更省時
但因為我剛開始時打開考古題發現幾乎都沒什麼印象(QAQ) 因此才用下面的方法)
我的方法是
「看課本→直接看考古題寫詳解→留著最近的兩次考古題模擬考是做驗收」
下面一一做解釋
a.看課本
首先是細看課本講義，教科書或者坊間參考書都可以(但不得不說坊間醫技國考的參考書很
多真的頗呵。如果有補習的話我猜補習班講義應該>>坊間參考書)
其中要花最多時間且最認真念的就是「血液、微生物、生化」
這三科也是我建議最早唸的三科，因為熟念他們可以有效降低其他許多科目複習時間
血液涵蓋的考科包含血液本科、病理、醫分、免疫
微生物涵蓋的考科有微生物學、病理、醫分
生化則是很多科都可以利用生化觀念來強化記憶，同時在念其他科時可以協助複習生化
這三科念完之後再去念其他科目，全部複習完建議留下至少一個月的時間寫考古
(因為我只留兩週，還是有現成的考古題詳解的情況，卻還是非常不夠用QQ)
b.直接看考古題寫詳解
把每科都唸完一遍懂在幹什麼之後就可以開始寫考古
假設要開始寫血液考古，前一個階段唸的那本教科書就放在旁邊
寫考古題一有要確認的地方就立刻翻書，並把相關的內容都謄寫上去
我是從「三屆前」的開始往前寫
因為寫考古題會發現每次考試都有幾題會跟最近一次考試考一樣的重點
(比方說生化104-2第63題，和105-1生化第62題都是考關於pro-BNP)
所以最近的兩期考古題我是留著驗收自己成果的
因為每題自己親自寫過，印象會最深刻。
回到考古，這一階段寫考古時我是直接找答案不模擬考試，因為剛念完還抓不到考題重點
由於我的朋友已經把詳解寫的蠻仔細了，所以我是直接拿他的詳解答案來唸
每一題每一個選項都細看，並且盡可能把我朋友沒有去細查的選項找清楚
每複習到一個常見考題(例如42度會生長的細菌、多發性骨髓瘤常見的症狀等等)
就把相關的重點全部抄在旁邊，之後每遇到一次就要全部重新想一次並且回來看這題
強迫自己在短期內多次刺激可以大幅增加記憶的效率
(最好在題目旁邊附註一下第幾年的第幾題考類似觀念，方便第二次回去念時可以更快)
另外我自己是一個科目短時間內全部念完該科考古題
我預期念104-2~100-1共十回，但因為時間不夠，實際有唸的回數很多都只到101年)
大概念到第三、第四回的考古題就會稍稍抓得出重點在哪了
再繼續往前寫就會越來越快速
同一科在短時間內念完可以比較容易聯想到隔蠻多屆考過的相同觀念，更能增強記憶
c.模擬考做驗收
剛剛有說留著最接近的兩次考題先不要寫，把考古念完之後就是要來驗收的時候
先試寫其中一回考古題，理論上考古題如果念熟，應該六科總平均就足以及格
萬一不幸沒有及格、或都在及格邊緣，這時候趕快再複習一遍整理過的考古詳解筆記
然後再去寫剩下的那回考古題
盡可能避免重複寫是因為重複寫很可能會因為念過有印象而有假性高分
如果要確認自己的成績大概在哪個位置，寫從沒寫過的那回考古題其實就會非常準了
最後補充一下上考場前的準備
因為每科的準備時間不一樣，建議拿到准考證後先看准考證上各科中間休息的時間
基本上最短都會有20分鐘，所以這20分鐘要念的就是「還沒背熟的重點再複習」
可以在最後寫考古題時將標籤貼標記考古題上比較精華的整理筆記
避免到時候還要一頁一頁翻找重點(／‵Д′)／~ ╧╧
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不小心就廢話太多了
但希望這連篇累牘的文章多多少少能幫助到一些將來要考醫檢師國考的人
讓大家在要準備考試之前可以比較快進入狀況
畢竟我之前大學也是荒廢得很嚴重
靠這兩個月拼過醫檢師國考
其實受到很多周遭朋友
以前的同學們的幫忙
也希望這篇文章能夠幫助到未來要考醫檢師國考的人們
謝謝大家v(￣︶￣)y
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 220.137.153.2
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Examination/M.1491209055.A.2F7.html
※ 編輯: AmadeusTsou (220.137.153.2), 04/03/2017 16:47:27
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