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台灣現行之卡氏肺囊蟲肺炎替代治療 (The Alternative Therapy of Pneumocystis Pneumonia in Taiwan)
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完整討論文章,請點此連結:http://goo.gl/iLBPXv
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卡氏肺囊蟲肺炎 (pneumocystis pneumonia, PCP) 是由 Pneumocystis jiroveciii 所引起之感染,是 AIDS 患者最常見的伺機性感染之一。據統計,約有 70 - 80% 的 AIDS 患者曾受 PCP 侵襲,尤以 CD4 count < 200 cell/ml 者為主 (~90%);若未加以治療,整體死亡率可介於 20 - 40%。
☞ PCP 患者應於確診後應儘快展開治療:目前以 TMP-SMX 為首選治療藥物 (A-I),建議劑量為 15 - 20 mg/kg/day,並分成 q6h or q8h 施打。
☞ 若是患者的血氧狀況不佳 (SaO2 < 92%),建議可以在投予 anti-PCP 藥物 72 hr 內,開始投予類固醇。根據研究,對於中、重度病症者,投予 steroid 可以減低死亡率,並減低需使用呼吸機的機率。
☞ 替代藥物主要有 " clindamycin + primaquine "、" TMP + dapsone " 等。但目前沒有足夠證據指出,哪一種 alternative regimen 是相對比較好的治療選擇。
☞ 建議療程: 21 天
☞ 額外重點:如患者本身為 HIV (+) 患者,建議在症狀穩定後(14 天內),開始啟用抗反轉錄病毒藥物治療 (anti-retroviral therapy, ART)。
【PCP 患者一旦對第一線的 TMP-SMX 無法耐受,那麼在台灣選用 alternative regimen 是有點尷尬的情形】
☞ clindamycin + primaquine-目前台灣 primaquine 數量有限,我們的政府大大將其全數保留予瘧疾之防治與治療,所以 PCP 患者是沒辦法用的。
(1) trimethoprim + dapsone- TMP 畢竟銷量少,所以不少醫院是只會進複方的 TMP-SMX,不會進用 TMP 單方藥。那... 兩個 alternative regimen 都少一角怎麼辦?
(2) 混搭概念-clindamycin + dapsone: 目前部分感染科醫師會傾向各取剩下的一角作為 alternativated-alternative therapy (完全是嘲諷的意味...):
clindamycin 300 - 450 mg PO Q6H + dapsone 100 mg PO QD
(3) 以許多例治療經驗來看,效果並不差,但目前找不到關於 dapsone and/or clindamycin mono- or combination therapy 的治療文獻與療效比較。
(4) 療程一樣是 21 天(例:TMP-SMX 用了 8 天,因無法耐受而停藥,則以 alternative regimen 繼續治療 13 天:8 + 13 = 21)。
☞ 曾有研究指出 caspofungin 可能對 PCP 治療有所助益,但大多研究是用於 non-AIDS 之移植或癌症患者,或是 caspofungin + TMP-SMX,或是針對動物試驗的研究結果,故不將其列入目前的替代治療方案。
【小編結語】
隨著藥物越來越多樣化與進步,現在的 ART 提昇壓制 HIV 病毒的能力與提昇 CD4 count & CD4 percentage 的能力與過往已不可同日而語, 只要患者服藥順從性佳,且非為抗藥性病毒株,基本上都能在數個月內將 viral load 壓到 2 ~ 3 個 log 以下,並將 CD4 提升到 100 甚至 200 cell/ml 以上,降低伺機性感染的風險,但對於 PCP 的治療與預防,仍應提高警覺,而作為台灣的臨床醫療工作者,若能提高對台灣現有「可用」治療藥品的資訊與掌握度,應能協助醫療團隊修訂治療計畫,增加患者治療成功率。
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