【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
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dnr爭議 在 Re: [討論] DNR 誰來簽- 看板medstudent - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
※ 引述《cocolin (cocolin)》之銘言：
: 病人意識清楚時 DNR應由病人決定
: 但想請教各位臨床工作者 真的有一定遵照這原則嗎
: 就像告知癌症 都先跟家屬討論
: 太老的就看家屬決定 壯年的還是會push告知病人
: 病情保密不就這樣來的
: 但告知是否急救又比告知癌症殘忍…也許有些鄉愿
: 當病人已破在眉梢 尚還有意識
: 須決定是否急救時 一定會告知病人嗎?
: 還是跟家屬有個默契 衰竭終會意識昏迷 由家屬先簽呢
: 最近值班時 碰到肺癌末期 快呼吸衰竭的病人
: 還有一點意識 跟家屬討論之後 家屬簽DNR
: 在找護士簽署過程中 護士在家屬面前提及病人還有意識
: 再質疑我不遵循原則
: 有些不是滋味 想了解一下各位的作法
: 現在我常常都先跟家屬討論完後 就看家屬自己要不要跟病人告知
: 以前曾簽過自主DNR的病人 後來病人昏迷 家屬不捨要求插管
: 病人醒來痛苦的表情 記憶猶新
: 所以家屬最大? 家屬可以撤銷病人的決定?
: 這讓我體會到病人的意願書好像沒效力
: 還是我們可以用意願書來反駁家屬的要求呢
: 謝謝各位的分享…..
這個問題....很棘手。
同時這也涉及到法律甚至倫理問題。倫理問題在台灣…嗯，你知道的。
DNR是什麼？
它是Do Not Resuscitate的縮寫，字面上很簡單，就是不要進行心肺復
甦術。
目前DNR的設立法源是安寧緩和醫療條例，法規內文︰
https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=L0020066
事實上，在安寧緩和醫療條例沒有定立之前，醫師不幫病人急救應該就
有違法的可能。
醫師法第21條︰醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採
取必要措施，不得無故拖延。
醫師因為尊重病人的意願沒有急救有沒有阻卻違法？白話一點的說法就
是聽信病人的意願算不算是非無故？答案是不算。
醫療法第60條︰醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依
其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。
醫療法的意思也同醫師法。在法律上來說，只要醫師沒有對於危急病人
急救就算違法，實務上被告上法庭的也是大有人在。
衛生署在1989年的第786849號函解釋過這個問題，答案是不同意。它們
認為不論是病人或是家屬都沒有放棄心肺復甦的權力。所以在過去一定
是救到底，醫生必須冒著法律懲戒幫助病人與家屬放棄心肺復甦。
安寧緩和醫療條例就是賦與病人與家屬放棄心肺復甦的權力。注意！這
個權力可不是賦予醫生，醫生只是執行者！
但是這個法律依然沒有賦予病人家屬在病人接上呼叫器之後拔除呼叫器
的權力！
所以病人家屬苦苦哀求醫生關掉、拔掉、撤除呼叫器，讓病人可以入土
為安，醫生可不可做？法律上當然不可以。
但實務上怎麼辦？
以下我只是描述我聽過的謠言。我聽過的方法是讓病人家屬自己將電源
關掉。這樣違不違法？當然違法，問題是風險在於家屬身上，檢察官對
於這種案例大概也沒那麼大的興趣。
回到原本的問題。當病人簽署意願書，但家屬堅持要救怎麼辦？
嗯…法律上很清楚，病人最大。安寧緩和醫療條例第七條講得很清楚，
只有在末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，才可以由家屬簽同意
書，而且不可以與病人意識清楚時的意願相反。
一般來說，病人自己事先已經簽定的問題會比較小。
問題大的是病人沒有事先留下意願書。比如老婆說不救，兒子說救。那
麼該怎麼辦？只能說請他們統合意見之後再來。反正沒有確定之前按照
法律本來就是只能救到底。但是問題是如果配偶已經簽了同意書了呢？
恭喜！你中頭獎了。如果真的就是無法統合呢？法律上當然是不能救。
但是實務上呢？
不救會不會被告？我只能說有點腦袋的檢察官連考慮都不用考慮就應該
駁回這種案件，問題是他們是不是都那麼有腦袋？
不過別忘了，安寧緩和醫療條例第10條︰
醫師違反第七條規定者，處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得
處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。
病人說不救，醫生聽家屬急救；老婆簽不救，兒子說救，醫生對病人急
救，這樣通通都違法。
只是在這個鬼地方…違法不見得被告，遵行法律也未必保平安。
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最後我是建議不要有"反駁"這種想法。盡力跟家屬溝通，說服他們這是
病人的遺願。比如即使救起來之後，萬一病人又再次○○，那麼這樣的
痛苦又要再經歷一次等等，以下自由發揮…
您之前提到在病人尚有決斷力時，卻與家屬討論 DNR的事宜，如果是指
請家屬去與病人溝通說服，那麼並無不妥，但是如果是要家屬幫病人直
接做決定，那麼護士的質疑一點也沒錯，這樣的行為已經不只是不遵循
原則而已....╮(﹋﹏﹌)╭....
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道不行，乘桴浮於海，從我者，其誰與？
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 125.227.180.249
※ 編輯: Esperanto 來自: 125.227.180.249 (07/24 09:20)
※ 編輯: Esperanto 來自: 125.227.180.249 (07/24 09:22)
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