▍當代無性婚姻,一場高級的出家
--千萬別拿別人來做對照組,否則沒氣死,也少了半條命。--
當代婚姻中,「無性」比例是多少,我們不知道,也不敢問。但是現代人對「無性婚姻」的敏感度有多高,基本上我們心裡有數。
凡是提到無性婚姻,不管已婚的、未婚的,都豎起了耳朵。無性婚姻的比例應該不小。大家好奇,正是因為想看看有多少人和自己一樣,以便確定自己是否正常。
也許很多人覺得「無性婚姻」是一種困擾。我之前也經常思考,婚姻的品質是否會受此影響。
但後來我想明白了。就像兩個挑食的人,我不吃大蒜,你不吃香菜,因為這兩道忌口,我們兩人就不能一起生活嗎?大可不必。因為大蒜和香菜都不是主食。我們吃的主食已經太多,讓人的精力和胃口都到了極限,那麼大蒜和香菜的有無,其實可以忽略不計。
現代婚姻差不多就是這樣。那麼多瑣碎的煩心事擺在眼前,愈來愈多人沒空去思考「性」的存在。
今時不同往日,現代婚姻有新的結構,不要偏離本質就行。至少不要因此過於困惑,也不要跟別人比。我有些朋友,孩子都挺大了,她們屬於那種會對別人發出驚呼的「什麼,你們居然一週才三次?」。所以你看,婚內性生活的頻率,千萬別拿別人來做對照組,否則沒氣死,也少了半條命。
那無性婚姻和出軌離婚,是不是因果關係?是先無性再出軌,還是先出軌才無性?是先有雞,還是先有蛋?
出軌者並不一定是因為婚內無性,而是因為他就是要出軌。離婚也不一定是「無性」導致,大多數離婚,還是因為個性或精神層面不能融合。
說七年級的夫妻無性,六年級的朋友不高興,覺得自己被忽視了,連八年級的都跳起來,「瞧不起誰呢?誰不是結了個佛系婚啊!」
這年頭,好多人結婚就跟出家差不多。這就是一場修行,而且不沾葷腥。本來是外面的不沾,現在連家裡的也不沾了。
純修佛性,多年後會發現自己肉欲少了,妄念沒了,平淡是真了。
如果唐三藏生活在現在,他完全可以和女兒國國王結婚,反正結了婚也依然守身如玉,二人如兄妹般相敬守禮,共同切磋佛法。就像我們現代夫妻一起切磋數學題和語文考卷一樣純潔,這可是至高水準的大和諧啊!
這屆婚姻可比三藏那時候優越得多,主要是大家更開明、更講道理,男人女人已經突破千百年封建保守意識的束縛,把「性」這件事端上了檯面。
這可是一大進步啊!只不過落花有意,流水無情。大家剛培養了性解放的意識,但是性已經不需要解放了,它只想靜靜。
其實在婚姻裡,男女雙方在「性」這件事上,並不是完全對等的。比如當一個女人表現淡漠、愛理不理、毫無興致的時候,男人通常不會想太多。可是當男人表現淡漠、愛理不理、毫無興致的時候,女人卻會套用三種理論。
‧理論一:「他不愛我了。」
‧理論二:「他出軌了。」
‧理論三:「他身體不行了。」
基本上沒有例外。
這被男人認為「神經質」、「歇斯底里」、「無理取鬧」的三點,是女人的大腦結構和生理特質所決定的,而不是由什麼理智、邏輯、證據決定。
所以男人哪,長點心吧,別老是「我怎麼怎麼樣」。你結婚了,你要考慮的應該是「我們怎麼怎麼樣」,不然你老婆太委屈了。
但女性也應該理解,現代男性真的和以往任何一代男性都不太一樣。他們非常多元,存在各種奇形怪狀的個體差異,有著我們完全難以想像的特質,也真的不是「只要我願意,沒有得不到」。
現代男人漸漸演變成不再完全用下半身思考的動物,這是進化史上的一個突破,但可能是婚姻史上的一個「黑洞」。
結婚前,大家說「沒有愛的性」是不負責任。
結婚後,我們才發現「沒有性的愛」也是不負責任。
當了媽後,很多人終於明白婚姻的形態原來可以如此多元,兄弟情、戰友情、親情、人道主義、助人為樂、討拍,都有,但就是愛不明顯了,性也不明顯了,甚至連性別也不明顯了。但婚姻依然還是一個婚姻,以它隱蔽的、不為外人所知的姿態堅持著。許多中年夫妻的婚姻狀況是:無愛,無性,有小孩。但他們真的覺得自己很悲哀、很痛苦嗎?也並不一定。
有句話說「優秀的女人都是無性的」。起初我認為這句話可能是從性別角度吧,優秀的女人,雌雄同體,不分男女,什麼事情都做得到,因此才優秀。後來我發現,這個「無性」不光指性別的模糊,也是真的無性啊。為什麼呢?因為她們忙啊!
我認識一個三十歲的妹子,她對我們坦言:白天忙工作,面對各種人,每天都很緊湊,晚飯也隨便吃吃,回到家坐定下來已經十點,洗個澡睡覺,根本不想滾床單。她可是新婚啊!
我們問:「那你老公呢?」
「他很開心地去打遊戲了。」
原來很忙的不只是女人,男人也有了更多選擇。新婚燕爾都比上一屆更佛系,更別說中年夫妻了。
所以啊,別給自己那麼多責任和壓力。吃多了會膩是人類的本能。更何況我們每天面對的,是那個容顏不斷蒼老、腰圍持續增加、霸占馬桶不放、不會帶孩子只幫倒忙、要麼雲霧縹緲要麼指手畫腳、看見就想吵的另一半──讓你彷若初見、毫無心理障礙地突然下手,你做得了?
過去,「性生活是否和諧」是判斷婚姻好壞的標準之一。那些書籍雜誌,會把性生活不和諧描繪成洪水猛獸。
時至今日,愈來愈多的人已經沒空去重鑄「性對婚姻的意義」了。現代女性忙於事業的愈來愈多,腦子裡想的大事列表比老公想的還多,同時還要兼顧家裡的瑣瑣碎碎,她們並不需要「採陽補陰」啊。她們只想靜靜。
男性也不再和過去那些時代裡的男性一樣,要展現雄風,靠性生活的「按時定點定量」給女性安全感。女性自己給自己的安全感已遠超於此。
綜上所述,結婚多年後,性生活從形態上和功能上都變了。也許可以錦上添花,但不是必需品。也許可以起到助興作用,火上加油,但肯定不是壓軸重頭戲和雪中送炭。
這種高級的佛系,有些人理解不了,說:「扯那麼多幹麼?無性就是關係不和諧啊!」
那也不一定,婚姻的和諧,有多種表現形式,這同樣要與時俱進。過去的人時間充裕,娛樂貧乏,長夜漫漫,沒事好做,要不就睡覺吧;睡覺也沒啥可思考的,要不就滾床單吧。但現代人不一樣,大晚上的,大好時光,用來滾床單?男的打遊戲、玩手機、跑步、健身不好嗎?女的追劇、看八卦、聊天、學習智鬥小三酣暢淋漓不過癮嗎?再不行,看一下小孩作業,低血糖和低血壓一下子全好了,這還不健康嗎?
當我們焚香沐浴,如出水芙蓉般走近六尺大床,你是更想靜候佳人,還是更想獨自放空?
摸著你的肚皮,好好思考一下再回答。
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本文摘自
《#了不起的硬核媽媽》
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作者:格十三
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各位朋友好:
對我來說,「性」的範圍很廣。兩個相愛的人,彼此深情凝視,即是一種「性」的表達。
所以即便不一定會做愛,真正要保有無性婚姻,在我的角度來說其實很難。夫妻真的不做愛也無妨,愛也可以用言語表達。
性生活,從肢體碰觸就可以開始啦,根本不一定要走到最後一步,要看當時有多少時間多少力氣,這勉強不來。能天天做愛,早中晚都做愛,那也不錯啊,雙方都有這樣的活力也給予祝福,但一定年紀之後要注意是不是會爆血管?!
婚後還能保有友誼,我就覺得很讚啦~~~~~~~
有沒有持續做愛,那實在不完全是重點!
祝願您,能用更寬廣的態度看待伴侶關係!
同時也有4部Youtube影片,追蹤數超過55萬的網紅新聞挖挖哇!,也在其Youtube影片中提到,⭐鄭弘儀抹不去的傷 哽咽自白對他一生虧欠 ► ►https://youtu.be/iNXmwyKIXew ⭐蔡貴照下嫁守空閨 林月雲吞遺產癌末分手 ► ►https://youtu.be/b8me_agGaJc ⭐蘇花撞山壁釀6死!林龍曝光離奇車禍秘辛 ► ►https://youtu.be/iqO...
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前天上午參加了北醫附醫主辦的全人關懷-實踐工作訪研習,感觸良多,在這與大家分享一點小感想,讓大家在中秋連假享受月光美景時也思考一下生命和活著的意義。
當年還在日本習醫時,教授常常反覆告訴我們醫學裡唯二“絕對”的事-
1. 醫學沒有百分之百絕對。
2. 唯一的絕對就是,每一個人生下來都會面臨死亡
傳統上醫學院所受的教育往往是如何醫治病人,關於死亡這件“必然”的事,反倒接觸的機會不多,甚至有一種“病人的死亡等於醫師的失敗”的感覺,雖然知道“絕對”會發生,但是一直沒有好好學習如何應對。
兒科與其他科不同的是,在執行醫療過程當中,大部分的醫療決策與病情解釋的對象,不是病患本身,而是家屬---病患的父母親。理所當然的也會面臨當病童到了已需要面對緩和醫療或不積極急救的情況。這樣的情境讓我不禁在課堂上,回想起自己在日本接受訓練時的種種情景。
自2010年返台,時間飛快,今年已邁入第十一年了。雖然我現在是一名小兒神經科醫師,但是2001年剛自醫學院畢業的我,嚮往是成為一位新生兒科醫師。因此我在日本十年的醫師生涯中接觸且參與了不少早產兒的治療。日本的早產兒醫療可說是相當先進(依照我的老師的說法,日本人手這麼靈巧,這麼會做模型,非常適合做早產兒醫療…這樣好像早產兒醫師都是愛公仔的宅宅),而當時日本全國1000g的新生兒存活率高達8成,換句話說不管是在東京,大阪等大都市或是像我曾經被外派到,人口可能10萬不到的日本海港口小城 舞鶴市,即便是1000g的早產兒,10人裡面也8人能夠能存活。因此在日本服務的那幾年,我們團隊也常常成功的救活500g甚至是400g以下的寶寶。但是無論怎麼順利,該遇到的還是會來的,實習醫師第一個秋天,負責了一位28周,出生體重800g的單胞胎男孩,出生第一週期間,順利的度過了肺部及心臟等問題,進入了第2周。當時我們醫院的規定是,負責醫師在病童拔管前需全天留院執行第一線照護。因此當時應該是連續住在醫院的第10天左右,心想應該在撐一下,兩三天後就可以回家了。但是事情往往不如人意,就當開始討論何時拔管的那幾天,突然血壓變低、末梢循環變差,身體出現浮腫,檢查電解值後判定是腎上腺功能的問題,因此給予類固醇治療。隨著血壓上升,開始排尿後浮腫也逐步改善,當晚十二點於大夜交班時叮嚀主護理師,目標血壓不超過70mmHg,注意尿量後,我就進去值班室休息。大概凌晨五點左右被大夜護理師叫醒,說血中氧氣含量頻繁的掉至危險範圍。起床一看,小朋友膚色蒼白,活力差,當下立即抽血並立即執行腦部超音波,一放上超音波探頭立刻發現是腦部出血,且是大範圍出血。一向溫和不太罵人的我也忍不住對著大夜護理師說“怎麼顧的,搞什麼啊”。當下護理師早已淚流滿面,頻頻向我說對不起。當時的我應該是氣到神智不清了,回了一句“不要向我說對不起,你應該是向他的父母親道歉”。待當時的新生兒加護病房主任來了之後,我們向家屬說明當晚所發生的事情,並解釋目前情況相當不穩定且就算救起來預後也預期相當不好。說明完後的第二天,家屬回覆決定不採取積極治療。聽了家屬的回覆,我個人覺得應該還有機會,家屬不應該就這麼放棄治療。但是主任告訴我,生命的價值有時不在長短,即使短暫,共處的美好記憶卻是可以永恆活在人的心中。千萬不要將自己定義之醫療成功,單純地建立在病人的生存上。如果有能力,沒有父母不全力愛自己的小孩。也沒有一位父母願意讓自己的小孩比自己更早走,反而有更多的家長會將小孩子生病過世的責任加附在自己的身上。因此我們必須了解,有時做這樣的決定對家屬來說是有多麽困難。當下主任也與我分享兒科死亡宣告的技巧以及兒科如何讓小朋友與家長告別的方式。讓我印象深刻的是,若是當下已執行復甦式一段時間,感覺回不來時,一般來說,家長往往無法當下告知醫師停止急救,因為喊停止等於宣告死亡,這對家長來說是難以承擔之重。因此可向家長說明「小朋友已經很努力了,再加油下去對小朋友來說真的太累了,是否讓他好好休息」。另外,最後一定要讓爸爸媽媽抱小朋友,讓一家人能有好好獨處的時間。因為有一些早產兒出生後就住進保溫箱,爸爸媽媽從來沒有抱過自己小朋友。第一次抱他可能也是最後一次抱他,所以抱小朋友時盡可能的把身上的管路都拔掉,監控系統也盡量拿掉,並且轉靜音。醫療團隊則在護理站看螢幕確認心跳等生命徵象。聽完主任的說明後隔天,那位28週的小朋友的生命力也慢慢轉弱,因此我們也急忙的聯絡了家屬來與小朋友做最後的會面。這是我第一次送走我負責的小朋友,也帶給我很大的衝擊。當螢幕顯示心跳逐漸轉慢、停止。主任帶我進去,向家長宣告及確認死亡時間,當下真的有一種非常不真實的感覺,3天前才在規劃是否拔管,而現在這個瞬間我卻在宣告他生命的結束。而讓我印象更深刻的是,當我們團隊送小朋友離開加護病房時,爸爸媽媽轉身像我們深深的一鞠躬並向我們說“謝謝你們的照顧”,老實說當下家長對我們道謝,真的非常意外,就如同主任說的,生命的意義也許不在於時間的長短,而每一個全力燃燒的生命,即使短暫,也可以是永恆的。就如同我,“他”應該也一直活在他父母親的心裡。
小朋友走了不就後,那位主護理師也離職了,一年後某個機會,她回到單位,善良的她還是向我反省,也許那天她再多注意一點,可能會有不一樣的結果。是否會有不一樣的結果,我不確定,只能說是我們團隊,尤其是身為主責醫師的我實力不夠,為了不讓同樣的事情發生,我們只能檢討,繼續向前走,如同當時的主任說的,我們沒有時間悲傷,因為還有小朋友在等著我們救。所幸那位護理師後來也回到她的家鄉,在京都隔壁的福井縣再度繼續新生兒醫療服務。醫護團隊對病患全心的投入,其實自己也還是需要心靈的依靠,尤其是努力結果不如預期時,精神的支援更不可少。covid-19疫情爆發以來,一些疫情嚴重的國家也發現醫護人員面臨生死交關的場景,心靈的安定對於醫護是多麽的重要,許多一線醫療人員因為無法承擔他人生命的心理壓力而造成許多憾事,台灣日前也發生過,因此北醫附醫也開始關注照護員工們的心靈健康。這不僅是照顧員工,同時也間接地增加醫療品質,給病患及家屬更好的醫療照護。
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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
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00:00 開場介紹
00:56 為了吃免費鮭魚,跑去改名值得嗎?
06:50 業者一天被吃掉28萬,反而賺到了?
10:09 23歲男模猝死,年輕人健康警訊?
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18:20 年輕人口味重,小心吃出什麼問題?
19:02 保平安,運動前最好做什麼?
20:30 長手長腳要注意什麼問題?
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27:37 什麼?這樣也會高血壓?
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我常常會覺得一個人手握方向盤的時候、的樣子,就凸顯了這一個人的修養跟情緒,我們開車在路上的時候,對於其他的駕駛的自私啊或魯莽的行為啊,常常常會感覺到憤怒,
然而不知道你有沒有發現,在你自己開車的經驗,你對於他人的惡劣駕駛這樣的憤怒情緒,它是很理性的,按照每一次你被冒犯的程度,而你發相對應的火還是那個火氣,那個憤怒是會累積的呢?
在我自己的經驗裡面,比起我遇到的第1個或第2個危險駕駛,或惡意超車的人,我會對你超我車的第5個,跟第6個人更生氣,儘管這第5個、第6個可能只是他開車的方法,不順我心,如此而已,
那為什麼會這樣子呢?回到客觀理性來看,不管這幾個人他們做了什麼事,他們都只對我做了「一次」壞事嘛,一次讓我不舒服的事情,
可是我的主觀感受,就會覺得後面的那些駕駛,好像都是同一個一而再、再而三惹惱我的那個人,
其實呢,這在心理上顯然是一種錯誤的歸因,而錯誤歸因的效果,可能是發生在我們最近經驗到的事情,那樣的感受仍然殘留在我們的潛意識裡,繼續的影響我們,
曾經有研究者就研究過這樣的現象哦,他們呢找了一些男生去踩健身的腳踏車,先踩90秒,接著研究人員就複製了,很有名的米爾格倫的服從實驗,讓這些騎完車的受試者,立刻扮演老師的角色,
而另外一部分呢,是踩完腳踏車之後,過一會再去扮演這個老師的角色,在這邊補充一下,米爾格倫的服從實驗是這樣哦,就是呢,所有的受試者他們要扮演老師的角色,還要問學生題目,他們看不到學生,他們可能只是聽到學生的聲音,
然而這個學生,其實是實驗者的共謀,也就是說這個學生並不是真的學生,而是一個配合演出的人,
當每一次這個老師問學生問題的時候,這個學生呢都會故意答錯,然而在每一次答錯的時候,就要對這個學生施予電擊,以每15伏特為往上加的單位,
也就是說,剛開始電他十五伏特,慢慢的往上變三十福特一路往上加,一直加到450伏特,那你想想看噢,我們平常被110的電電到都已經哇哇叫了,更不要說450伏特,
而這個實驗之所以經典,就是在於,當我們在面對權威者的時候,我們會保有我們自己的人性適可而止,還是我們會配合權威者一路電到慘無人道的450伏特,這個實驗非常的經典哦,有興趣的朋友都可以在網路上查詢,
然而回到今天所說的錯誤歸因的研究,他們複製了米爾格倫的實驗,只是呢,他們改變了原始米爾格倫的實驗程序,
他們讓學生有機會先來電擊老師,而不是老師電擊學生,所以呢,學生要先問老師12個有點爭議性的看法,只要學生不贊同老師的看法,就可以先電老師就對了,
所以呢,實驗者事先安排了讓老師會被電9次,那你可想而知哦,經過了9次的電擊之後,這些扮演老師的受試者,對於學生已經是蠻火大了,
然而接下來角色互換就輪到老師來電學生了,而且老師可以調整電擊的強度,這強度從1~10就分別是溫和的,到蠻痛苦的,至於要選擇哪一種等級,這就看老師自己的感受,老師想電學生墊到哪一個等級,就是哪一個等級,
然而研究的結果發現哦,如果這些扮演老師的人,他們在運動之後,立即開始電擊教育,這個運動對於老師給予的電擊強度,就沒有顯著的影響,
可是如果在運動之後,過一會才進行這個實驗,那麼這個老師就會比平常更氣這個學生,她替學生的每一個錯誤答案,而給予他們更強力的電擊強度,
這樣的實驗結果告訴我們,當這些受試者運動完之後,過了一會才進行這個實驗,於是呢,他們就會覺得自己的身心反應,就是因為學生騙了自己9次之後產生的憤怒,所以呢,就給學生更高的電擊強度作為懲罰,
而比照於那些運動之後馬上進入實驗,然後被電9次的,他們心裡就會覺得,是啊,這個學生電我9次蠻可惡的,可是我會有這些身心反應,也是因為我剛運動完,
所以你看我回到今天開頭所分享的例子,如果你開車在路上突然有連續好幾個人,用很危險的方式讓你很生氣,你生氣的感受,跟這些人都一樣發生,但是他們中間有時間的區隔,你會發現噢,第2個,當中間有時間的區隔的時候,你反而會更生氣,更暴露,你會覺得這一整天都不順,
比照前面呢你只會覺得,只是這一小段時間運氣不好、不順而已,這就是為什麼我們平常會說一句話叫做「麥掃到颱風尾」呀,而這個「颱風尾」跟我們平常的直覺還不一樣呢,
你當一個人剛生完氣很暴怒的時候,你去惹到他,跟他暴怒完之後,過一小段時間再去惹怒他,其實後者的威力會更大,
因為對當事人來說,他可能還會覺得自己本來就在生氣了,所以你可能沒有那麼可惡,可是對於後面的那個人來說,他可能在主觀上已經覺得自己事過境遷,可是他的心跳仍然很快,他的血壓仍然很高,這個時候你再說些不中聽的話,他就會在主觀上覺得就是你這傢伙很可惡啊,
所以我們回到人性心理的本質吧,儘管這些事不合邏輯又沒有理性,但是呢,錯誤歸因往往就會不斷的影響我們,跟我們的生活,有了這層瞭解之後,我都會告訴自己,如果哪一天遇到了幾個鳥事,那麼如果沒有必要,我那一天就不要做任何重要的決定,因為我有很高的可能,會讓自己錯誤歸因,
希望今天的分享能夠帶給你一些啓發與幫助,我是凱宇,如果你喜歡我製作的內容,除了YouTube之外我們也有podcast的頻道,你只要在podcast的應用裡面搜尋,啟點文化,一天聽一點,請你務必一定要訂閱我們,並且給我們5顆星的評價,
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這一門課結合我這麼多年的表達經驗,無論是1對1,還是1對多,無論是透過線上還是線下,我會不嘗試的把我所有的心法跟技術,都在這門課裡跟你做分享,你加入了嗎?
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突然量不到血壓 在 早安健康 Youtube 的精選貼文
根據統計,全台約有45萬人罹患睡眠呼吸中止症,但8成以上的人並未治療,但看似沒什麼大不了的「打呼、打鼾」症狀,其實暗藏致命危機。
睡眠呼吸中止症的影響?
胸腔重症科蘇一峰醫師指出,睡眠呼吸中止症對身體有很大的影響,包括:
心血管系統
腦血管系統
呼吸系統
新陳代謝系統
蘇一峰醫師指出,有很多病患睡到一半會突然心律不整,甚至突然心肌梗塞,就會增加猝死機會。打呼其實與高血壓、糖尿病一樣是很重要的慢性病,因為睡眠呼吸中止症的病人睡覺時常常吸不到氣、睡到一半又被打呼打斷,長期睡不飽,導致身體一直處在缺氧狀態,時間一長就會發炎,引發心血管疾病。患者中風、腦血管疾病發生率也是一般人的3至4倍。
此外,蘇一峰醫師也提及,臨床上有些人高血壓一直找不到原因,吃好幾顆降血壓藥都沒效,結果打呼問題一解決,高血壓就不藥而癒,可見對身體影響甚鉅。
睡眠呼吸中止症亞洲人更易罹患
以前多半認為只有體重較重、肥胖的人我才會呼吸中止症,但蘇一峰醫師表示,現在發現很多體型標準、甚至偏瘦的人,都有中度或重度的呼吸中止問題。
蘇一峰醫師進一步解釋,亞洲人的頭骨比西方人來得小,所以我們的下顎骨有點向後縮,造成我們的呼吸道、口咽的容量也比西方人還要窄,原本空腔構造就比較小,再放上舌頭、咽喉、其他軟組織等,剩下的空間就變得更小了。東方人明明肥胖的比例少,但打呼、睡眠呼吸中止症的人卻比較多,就是這個原因造成的。
在台灣,女性到中年大概有一成、男性到中年可能三至五成都有相關的困擾,但潛在人口多半都不會就醫治療,但它其實對健康有很大的危害。
惡劣習慣導致打呼
有些惡劣的生活習慣會導致打呼疾病,蘇一峰醫師舉例,常喝酒、常吃安眠藥或肥胖都可能是原因。前二者會讓喉嚨的肌肉失去張力,一躺下來呼吸道就扁了,會造成很嚴重的呼吸中止症。
如果一開始不想就醫,也可以嘗試從改變生活型態下手,蘇一峰醫師表示,患者可從減肥、少喝酒及少服用安眠藥、肌肉鬆弛等藥物改變,並多運動保持肌肉的張力及活力,執行一段時間後觀察身體是否有改善。假如症狀都沒有好轉,而且睡眠呼吸中止症的嚴重度仍維持在中度以上,就會建議尋求專業醫師的幫助,進行治療。
睡眠呼吸中止症如何治療?
至於睡眠呼吸中止症可以如何治療,蘇一峰醫師說明,臨床上有外科或內科的方式可供患者選擇。外科可以動手術將喉嚨附近的軟組織清除、切除扁桃腺等;有些人甚至會整形,將下巴骨頭打斷後拉出來再接回去,藉此增加空間。
但蘇一峰醫師也說,有一半的患者無法靠手術一勞永逸,也有患者不想開刀,此時就可以改由內科協助。內科的治療方式是給患者戴上呼吸器,在睡覺時使用。呼吸器會吹開患者塌陷的呼吸道,輔助患者吸氣。
蘇一峰醫師分享,他有很多病人使用呼吸器後都表示能睡得比較安穩,白天也變得更有精神。他也表示,若是睡眠呼吸中止症的狀況好轉,其實呼吸器也不必戴上一輩子。
【相關影音】
打鼾真的要命!睡眠呼吸中止症【蔡欣蓓牙科醫師】
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治療睡眠呼吸中止症,戴牙套能改善嗎?
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小心打鼾!睡眠呼吸中止,也和心血管疾病相關
https://www.everydayhealth.com.tw/article/12632
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