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疾病初期可能出現腹痛、腹瀉、血便、貧血、體重減輕等症狀，但是若未及時治療，放任腸道持續發炎、潰瘍，將出現愈來愈多、愈來愈麻煩併發症，例如腸道狹窄、腸道穿孔、腸道?管、膿瘍等，日後患者罹患癌症的風險也愈來愈高。
由於克隆氏症是自體免疫疾病，所以也可能影響腸道以外的器官，常見腸道外表現，像是骨骼的關節炎、眼睛的虹彩炎、皮膚的結節性紅斑和壞疽性膿皮症、嘴巴的鵝口瘡、肺栓塞、下肢深層靜脈栓塞、還有肝臟的膽道病變等。
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右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。
與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。
在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
秋，即禾與火，有禾谷成熟的意思，是豐收的季節；此時梧桐樹開始落葉，故「落一葉而知秋」！秋，一候涼風至，二候白露生，三候寒蟬鳴。古人有「春夏養陽，秋冬養陰」、「春生夏長、秋收冬藏」之說，養生一定要順應四時，才能達到延年益壽的目的。
立秋後，自然界的陽氣開始收斂、沉降，人應當開始做好保養陽氣的準備。肺屬金，而秋季大地一遍金黃，故肺主秋季。另外秋季主收，燥為秋季之主氣，而肺為「嬌臟」不耐寒熱，故很容易被秋燥所傷，因此需要潤燥、養陰、潤肺。
特別是秋天屬金，金克木，秋天的氣容易抑制肝氣、肝血的生發。肝開竅於目，所以這時候呢眼睛的視力就會有所下降，因此立秋養生重在養肺護肝。下列來看看「立秋」養生與禁忌及合適的湯水吧！
一、食的養生與禁忌
●宜吃養肺潤肺的食物
秋屬燥，而燥氣通於肺，很容易傷及肺陰，使人患鼻乾、喉嚨痛、咳嗽、胸痛等呼吸疾病，所以飲食應注意多吃些養肺潤肺的食物。肺是人體重要的呼吸器官，是人體真氣之源，肺氣的盛衰關係到壽命的長短。養肺的蔬菜包括蓮藕、百合、銀耳、木耳、山藥、胡蘿蔔、豆腐等。水果如梨子、蘋果、山楂、荸薺等。果仁類如杏仁、核桃、花生、松子、芝麻等。蜂蜜是秋季養肺潤肺的好食物。
●清熱解暑要繼續
清熱解毒類食品既能消暑、斂汗補液，還能增進食欲。因此喝些綠豆粥、蓮子粥、百合粥和薄荷粥益處多多。
●涼性食物要適量
涼性食物要適量食用，如瓜類水果西瓜、香瓜等。古人云：「秋瓜壞肚」，夏季剛過，人的脾胃受炎熱天氣影響，功能較弱，還未完全恢復，因此剛剛入秋養好脾胃很重要。
●少辛增酸
愛吃辛辣刺激食物的人要克制一下，夏季吃些辛辣食物可以增加食欲，但是立秋後要適當減少，因為秋天要收肺氣，而辛辣太盛則傷肺。「增酸」的目的是為了增強肝臟的功能，所以要多吃酸味的水果和蔬菜，如奇異果、蘋果、石榴、葡萄、橘子、檸檬、番茄等。
●多食含纖維食物
秋天乾燥易便秘，應多食富含膳食纖維的食物，如空心菜、胡蘿蔔、地瓜、白菜、芹菜、豆芽、香菇、海帶、紫菜等。
●忌暴飲暴食
到了秋季，由於氣候宜人，往往會進食過多，攝入熱量過剩，會轉化成脂肪堆積，使人發胖。在秋季飲食中，要注意適量，不能放縱食欲，大吃大喝。
●忌油膩、煎炸食物
油膩煎炸的食物不易消化，積聚在胃中，加重體內積滯的熱氣，不利於潤燥，許多慢性呼吸系統疾病常在秋季復發或加重，就是因為這個原因。
●進補的好季節
入秋之後，人體對食物的吸收率會逐漸增高，但像羊肉、狗肉在入秋之初還是要少食，因為秋初炎熱未完全退盡，過多食用大熱食物羊肉、狗肉不利於健康。太多的肉類等高蛋白食品，會增加腸胃負擔，影響胃腸功能。因此吃肉要適當，最好等到天真正涼下來以後。
●藥補不如食補
「多吃補藥，有病治病，無病強身」是不科學的，用食補代替藥補是個不錯的選擇，秋季之後我們可以多喝雪梨銀耳湯來滋陰潤肺，多吃蓮藕、蘿蔔、百合等物來保健身體，無病亂補是會擾亂身體內部節奏，而且補藥吃太多小心變成毒藥。藥物和食物既然有保健治療作用，亦有一定的副作用，久服多服會影響體內的營養平衡。尤其是老年人，不但各臟器功能均有不同程度的減退，需要全面地系統地加以調理，而且不同的季節，對保健藥物和食物也有不同的需求。因此，根據不同情況予以調整是十分必要的，不能恒補不變，一補到底。
二、衣的養生與禁忌 早晚日夜溫差大，別忘早晚添加衣服。
三、住的養生與禁忌
●「秋老虎」到要注意防暑降溫，此時晝夜溫差逐漸變大，也要預防感冒著涼。夜間睡覺時腰腹要蓋被子，以防受涼。
●炎熱季節，許多家庭和辦公室都開著空調，人們在享受清風涼意的同時，也容易患上「空調病」。尤其在立秋之後，天氣早晚較涼，稍不注意，就會出現腹痛、吐瀉、傷風感冒、腰肩疼痛等癥狀。空調開放時間不易過長，夜裡最好不開或只開除濕。這樣，既可降溫避暑，又可預防空調病。
●有慢性病如哮喘、慢性支氣管炎患者及胃腸功能較弱的人，不宜長時間開空調，避免直吹或將腹部蓋好。
四、行的養生與禁忌
早睡早起養精蓄銳，養肝護肺；早睡可以順應陽氣的收斂，早起可使肺氣得到舒展。而且，早睡早起可減少血栓形成的機會，可預防腦血栓等缺血性疾病發生。
五、育的養生與禁忌
立秋的氣溫雖然沒有降低多少，但是運動還是要堅持，運動不能停，立秋之後空氣濕度會開始變低，在清晨的時候爬爬山，多做一些深呼吸的動作，這樣的空氣浴能對身體起到很好的保健功效，晚上9點以後不要劇烈運動出汗過多。
六、樂的養生與禁忌
悶熱勿煩躁，天涼莫悲秋，「秋老虎」的燥熱威力不容小覷，氣溫高令人心情煩躁，脾氣漸長，易於衝動，影響身心健康，要調整好心態，切忌悲傷憂慮。
在秋季初段日子，仍受夏天之餘氣影響，氣溫高且濕，但會慢慢開始天氣轉涼。記緊要注意保暖，尤是頸及胸背部，避免著涼。飲食亦不宜冰涼，怕損傷正氣。若喜歡吃沙拉冷盤等，可喝暖湯熱茶，免得體內積寒。夏暑喝的寒涼清熱降火茶，亦要減少。肺與大腸為表裏關係，大腸乾燥則容易出現便秘。金旺乘木，金氣過旺可傷肝，秋天樹葉凋落，景象肅殺，注意或易有肝氣鬱結，情緒抑鬱。
未病失防，齊心抗疫
要留意，乾咳為新冠肺炎其中一項常見病徵（有乾咳不等於染上新冠肺炎）。當出現發燒、呼吸道感染、或肺炎徵狀，必須馬上入院求醫。但未病可以先防，增強體質，繼續堅持齊心抗疫，注意個人衛生，勤洗手，戴口罩，保持社交距離，盡量在家做適當舒展運動，飲食均衡，思想樂觀正面，疫情終會過去。
以下介紹2款簡單時令保健湯水。
§潤肺生津
肺喜潤惡燥，預防秋天出現肺燥，可先潤肺以減低咳嗽機會。
宜：見口渴口乾，咽乾咽痛，鼻孔乾燥，口氣腥臭。
忌：感冒咳嗽，或平素痰多不宜。
川貝南北杏煲雪梨水（2-3人份量，10碗清水，煲1.5 - 2小時）
材料及食益:
川貝10g / 清熱潤肺，化痰止咳。
雪梨3個 / 清熱止咳，滋陰潤肺。
百合20g / 養陰潤肺，清心安神。
南北杏20g / 潤肺止咳（南杏12g：北杏2g）。。
雪耳15g /滋補生津，潤肺養胃
冰糖適量。
作法：
1. 雪梨連皮去芯，洗淨備用。
2. 其它所有材料浸泡15分鐘後，洗淨備用。(川貝拍裂效果更佳)
3. 將所有材料放入鍋中，加入3000水煲1.5-2小時即可
§消暑祛濕
夏季暑濕之餘氣未去，可視個人情況，消暑祛濕以治標，同時補脾益肺以固本。
宜：見身熱心煩，食慾欠佳，大便秘結，小便黃臭，手腳困重等。
忌：感冒咳嗽泄瀉不宜。
扁豆赤小豆煲冬瓜湯
材料及食益:
扁豆 60g / 健脾化濕，和中消暑。
赤小豆60g / 利水消腫，解毒排膿。
冬瓜1斤 / 消暑清热，利水解毒。
玉竹40g / 清熱養陰，生津潤肺。
淮山40g / 補脾養胃，生津益肺，補腎澀精。
蜜棗3個 無花果八顆
作法：
1. 冬瓜連皮帶籽，洗淨備用。
2. 其它所有材料浸泡15分鐘後，洗淨備用。
3. 將所有材料放入鍋中，加入3500ml水煲3小時即可
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